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1、三水区污染源自动监控设施验收表企业名称：验收单位：环保部门收到验收申请表日期填写编号中华人民共和国环境保护部制表一三水区污染源自动监控设施基本情况表企业名称地址邮编排污口位置东经：度分 ;北纬：度分环保负责人电话手机主要产品产品设计生产能力实际产量情况污染源编号及规模燃料含硫量（ %）废脱硫工艺及效率设计处理风量（m3/h ）气燃料消耗量（吨 / 日）企业正常年运行天数除尘工艺及效率脱硝工艺及效率废水处理工艺/排放去向/废处理设施设计处理能力（吨日）/纳污水体功能区类别/水实际排放量（吨日）/企业正常年运行天数/执行标准污染物名称标准值标准名称及标准号SO2烟尘自动监控设施情况设备安装位置监测
2、站房内安装位置是否规范是排污口是否规范化是设备供应商广东长天思源环保科设备型号及编号NSA-3080 48900780C技股份有限公司计量器具型式批准证书或生产许可证有效期2015年 5月29日环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书有效期2017年4月3日1、 环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件2、 排污口规范化及点位确认的文件3、 安装调试与试运行报告4、 联网报告提交材料清单：5、 环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测报告6、 相关的管理制度（仪器设备操作、使用和维护规程；岗位责任制；定期校验制度；设备故障预防与处置制度）7、 不具备自运行能力的企业需提供与第三方运营商签订
3、的委托运营合同。表二三水区污染源自动监控设施联网情况企业名称联网时间排放设施名称排放口名称数据传输设置数据采集器序号终端服务地址码数据上报间隔实时间隔 30s，历史间隔 5min通讯协议RS232(注：监控设备与数据采集仪的通信协议)现场数据与传输是数据是否一致数据报表排放浓度排放流量排放总量日报月报季报有 无有无有 无有 无有无有无异常数据有无标记有无处理有无备份有无有无有无污染物名称排放浓度标准值浓度报警上限浓度报警下限报警设置联网验收情况审查项目与监控中心联网情况数据传输安全性通信协议正确性数据传输正确性联网稳定性联网结论核查情况联网单位：（签章）年月日表三三水区污染源自动监控设施比对监
4、测情况企业名称比对监测单位 监测日期点位名称及编号自动监控设施名称制造单位型号及编号分析方法监测项目比对方法自动监测方法pH项目比对监测数据自动监测数据比对结果标准限值达标情况比对监测结论表四验收组成员名单姓名单位职务/职称签名组长表五三水区企业污染源自动监控设施现场验收表环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件排污口规范化及点位确认的文件资料安装调试与试运行报告审核联网报告情况环境监测站比对监测报告环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书仪器设备操作、使用和维护规程制度岗位责任制制定定期校验制度情况设备故障预防与处置制度现场检查内容排污口是否规范、排污口标志牌安装位置安装位置监测值能否
5、代表污染物浓度和总量的排放水平探头、管线和采样管路是否按设计安装在线监控设施组成是否完整，辅助设备及备品、备件是否齐全现场是否有预处理设施、校准设施、防雷设施及自动清洗功能检查手工监测孔开孔位置，监控平台设置是否能满足手工监测的需要是否具有多级安全认证功能是否具备数据历史存储功能和查询功能、 可查阅污染物排放浓度、排放流量、排放总量的日报、月报、季报和年报是否合理设置排放浓度和排放总量的超标报警现场数据与传输数据是否一致验收组意见有无不完善有无不完善有无不完善有无不完善有无不完善有无不完善有无不完善有无不完善有无不完善有无不完善判断说明有无 有无 有无 有无 有无 有无 有无 有无 有无 有无 验收组组长 ( 签名 ):年月日表六责任环保部门验收意见经办人（签字） ：审批人（签字）年月日
