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1、产后抑郁障碍防治指南的专家共识(完整版)第_部分产后抑郁障碍的概述一,产后抑郁障碍的概念及流行病学1. 概念:产后抑郁障碍 (postpartumdepression/puerperal depression ， PPD ；或 postnatal depression ， PND)的概念最早由 Roland, M. (1950)提出。随着半个多世纪以来对PPD认识的不断加 深，目前认为PPD并不是一个独立的疾病，而是特发于女性产后这一 特殊时段的抑郁症(majordepressive disorder, MDD )，有时也包 括延续到产后或在产后复发的 MDD。对于PPD起病时间的界定，从产后
2、1天至产后12个月都有提及，甚 至认为可以发生在产前。美国精神障碍分类与第四版诊断标准 (DSM IV)将PPD的起病时间定为产后4周内；但在2013年5月新颁布的 DSM5中已取消PPD的概念，取而代之的是围生期抑郁(peripartum depression )，特指从妊娠开始至产后4周内发生的MDD。2. 流行病学：由于诊断标准、设计方法、研究时间、抽样方法、样本 来源及社会人口学资料等不同，PPD患病率的报道存在很大差异。流行病学资料显示，西方发达国家PPD的患病率为7%40%。亚洲 国家PPD患病率为3.5%63.3%。我国报道的PPD患病率为1.1% 52.1 %,平均为14.7%
3、,与目前国际上比较公认的PPD10%15%的 患病率基本一致。PPD首次发作后约半数以上会在未来的5年内出现再次发作，有1/3 的患者甚至在第1年内再次发作。而且随着复发次数的增多，复发风 险也在加大。二产后抑郁障碍发生的危险涵盖生物、心理、社会等多方面的危险因素。相关性最强的因素为既 往精神疾病史、阳性家族史、生活事件、社会支持；相关性中等的因 素为个体心理因素、婚姻关系；相关性较弱的因素有产科因素、社会 经济状况；几乎无相关性的因素有：产妇的年龄、文化层次、妊娠的 次数、与配偶关系的时间长短。最近几项综述研究，证实了下丘脑垂体肾上腺（HPA）轴的失调对某 些产妇发生PPD起到一个重要的作用
4、。产后雌二醇及孕酮的迅速撤离 是某些易感产妇发生PPD和产后心绪不良的原因。三, 产后抑郁障碍的危害1. 对产妇的危害：PPD患者可以出现自伤、自杀行为；不利于产妇精 力、体力恢复；增加产妇滥用药物或酒精的风险；导致共患的躯体病 或产后并发症恶化或慢性化。2. 对孩子的危害：PPD患者可能对孩子造成器质性危害、母婴连接障 碍；导致孩子智力、情绪与个性发育障碍；增加青少年发生暴力行为 的风险。第二部分产后抑郁障碍的临床表一、主要临床表PPD的临床表现复杂多样，异质性较大，主要分为核心症状群、心理 症状群和躯体症状群三个方面。（一）核心症状群主要包括三个症状：情感低落、兴趣和愉快感丧失、导致劳累感
5、增加 和活动减少的精力降低。这是PPD的关键症状，诊断PPD时至少应 包括上述三个症状中的两个。1. 情感低落：PPD患者感觉心情压抑，高兴不起来，常无缘无故地长 时间哭泣。典型病例有晨重夜轻的节律性改变，即情感低落在早晨较 为严重，下午或晚间可有所减轻。2. 兴趣和愉快感丧失：PPD患者对以前非常感兴趣的活动难以提起兴 趣，也无法从日常生活及活动中获得乐趣，体验不到照看婴儿的快乐。3. 导致劳累感增加和活动减少的精力降低：PPD患者会有不同程度的疲乏感，觉得活动困难，精力下降，且通过休息或睡眠并不能有效地 恢复精力或体力。（二）心理症状群PPD还包含许多心理学症状，常见的有：1. 焦虑：PP
6、D患者的焦虑症状比发生在其他时间段的 MDD患者更常见，还经常会出现严重的焦虑，甚至是惊恐发作。2集中注意和注意的能力降低：PPD患者往往难以集中注意力，谈话时注意力下降，对问题的回答缓慢，有时需数问一答。3启我评价和自信降低：PPD患者自我评价下降，自感一切都不如别人，什么都不会，缺乏自信，事情不顺利时总是责备自己，并加重对自己的负性评价。4.自罪观念和无价值感：PPD患者认为自己对不起孩子，是家庭的包袱、社会的累赘，觉得自己一无是处、毫无价值可言，甚至认为自己 有罪。5.认为前途暗淡悲观：PPD患者认为前途是灰暗的，看不到光明，对自己的将来感到悲观绝望。6.自杀或伤婴的观念或行为：部分PP
7、D患者会产生自伤、自杀观念或行为。有时PPD患者会出现“扩大性自杀，即在杀死别人后再自杀。所杀的对象往往是自己的婴儿，导致极严重的后果。此外伤婴的想法 及惩罚婴儿行为更常见。需要引起大家的高度警惕。7.强迫观念：PPD患者常会出现有伤害婴儿内容的强迫观念，产妇因 担心自己会控制不住伤害孩子而避免与孩子接触。8.精神病性症状：主要是指幻觉、妄想等。有时还会出现感知综合障 碍，认为孩子的形状、大小、色泽发生了改变，甚至像个小怪物，因 而产生伤害婴儿的行为。（三）躯体症状群PPD患者合并躯体症状的概率很高，有时躯体症状可能成为患者的首发症状或就诊主诉。常见的躯体症状有:1.睡眠障碍：以入睡困难、易醒
8、最为多见，而以早醒最具有特性。2.食欲及体质下降：多数PPD患者表现为食欲下降，进食少。并常伴有体质量下降。3性欲下降：可以是性欲的减退乃至完全丧失。有些患者勉强被动维持有性行为，但无法从中体验到乐趣。4.日非特异性的躯体症状：常见的主诉包括头痛、腰背痛、恶心、口干、便秘、胃部烧灼感、肠胃胀气等。PPD患者常常将其归因为月子里受凉，没有养好，得了月子病。要甄别的症状产妇在经历分娩后，往往会出现一些生理性的躯体及精神方面的改变， 此时容易与PPD的相关临床表现混淆，因此要注意甄别。1.睡眠障碍：产妇大多数都会存在睡眠问题，这主要是由于照顾、喂 养婴儿所致。如果有人帮助其照顾婴儿，避免婴儿的吵闹，
9、正常产妇 则可以安然入睡。然而PPD患者即使有安静的睡眠环境，不受婴儿干 扰，依然不能正常睡眠。2. 精力下降,疲乏感：产妇经历分娩，还要照顾婴儿，往往会出现生 理性的精力下降、疲乏感，但这种状况会随着时间的延长、充分的休 息而好转。但是PPD患者即使不用照顾婴儿，仍然会感到疲乏、精力 不足，而且随着时间的延长甚至可能会加重。3. 注意力障碍,记忆力下降：很多产妇都会出现注意力不集中、记忆 力下降的表现，但程度一般较轻，持续时间较短暂。但是 PPD患者的 往往程度较重，且持续时间较长。4. 食欲改变：产妇分娩后，尤其是剖宫产术后，常会出现躯体不适症 状，但是PPD患者多表现为食欲下降，即使主观
10、上知道要为孩子哺乳， 希望自己能多吃一点，但仍然食不甘味，难以下咽。5. 躯体症状:产妇分娩后，常会出现躯体不适症状，若为剖宫产、出 现产后并发症则会更常见，但这种躯体不适症状往往部位明确，随着 产后恢复也会逐渐好转。但是PPD患者的躯体不适，往往部位不明确， 甚至性质也不明确，用当前的躯体状况并不能很好解释，而且随着产 妇躯体状况的好转其躯体不适症状可能并无明显变化。第三部分产后抑郁障碍的诊断及鉴别诊断PPD主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助 检查，并依据诊断标准做出诊断。PPD的诊断主要建立在对症状学（横 断面）与病程（纵向）的分析之上，缺乏客观性的躯体、实验室或影
11、像学检查作为依据。迄今为止，尚无针对 PPD的特异性检查项目。常用心理评估表简介：1. 筛查表:最常用的是爱丁堡孕产期抑郁量表（Edinburghpostnatal depressions scale,EPDS）。其次有产后抑 郁筛查量表（PDSS）、医院焦虑抑郁量表（HADS）等。（1）EPDS简介：EPDS是一个有效的PPD自评筛选工具，于1987年由英国Cox等创制。该量表共有10个项目，分别涉及心境、乐趣、 自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等，分。（从 未）、1（偶尔）、2（经常）、3（总是）四个等级，得分范围。3。分，5 min 即可完成。（2 ） EPDS界值：C
12、ox将13分推荐为极有可能患PPD的界值，而卫 生保健人员常规使用时可采用9分作为界值。当得分Z 13时，则该产 妇需要进一步确诊；如果产妇在第1。个问题回答不是。，有自杀及其 他奇怪的想法或无序行为，则需要立刻转诊到精神专科医院。（3 ） EPDS使用：大量研究表明，PPD发生的峰值处于产后1个月以 内，因此，EPDS筛查的最佳时间也为产后26周。2. 其他常用量表：如贝克抑郁量表（BDI）、抑郁自评量表（SDS）、 患者健康问卷抑郁量表（PHQ9 ）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD ）和 蒙哥马利抑郁量表（MADRS）。二诊断步骤临床上推荐对PPD的诊断采用两步法，第一步为量表筛查，可由经过
13、相关培训的社区及产科医护人员完成；第二步采用临床定式检查或精 神科会诊，做出符合相应诊断标准的临床诊断，应由精神科医生完成 见图1。三、分类与诊断标准国内对PPD的分类与诊断标准主要依据的是ICD10“精神与行为障碍 分类临床描述与诊断要点及美国DSMIV中有关抑郁发作和复发性抑 郁障碍的相关内容和编码。具体可参见相关参考资料。四, 鉴别诊断1.产后情绪不良：产后心绪不良（baby blues ）是一种短暂性的适应 不良状态，常在产后710d内发生，发生率大约为26%85%，持 续时间多为几天，一般不超过10d。常见症状为情绪不稳定、易哭泣、 易激动、悲哀、焦虑、注意力不集中、失眠和食欲不振。
14、产后心绪不良有自限性，对产妇的社会功能影响不大，通常并不需要特殊干预， 但心理治疗是有益的。2.继发性抑郁障碍：脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起抑郁情绪，被称为继发性抑郁障碍。与PPD的鉴别要点： 前者有明确的器质性疾病、某些药物或精神活性物质应用史， 体格检查有阳性体征，实验室及物理检查有相应指标改变；前者可 出现意识障碍、记忆障碍及智能障碍，后者一般则无； 前者的症状 随原发疾病病情的相应好转而好转；前者既往无抑郁障碍的发作史，而后者可有类似的发作史。3.双相情感障碍：患者常表现为兴奋，话多，言语夸大，活动多，难以安静，精力旺盛，兴高采烈，易激惹，行为鲁莽，睡眠需求
15、减少等， 其表现与PPD患者相反。研究发现，首次抑郁发作发生在产后的女性 患者，有15%50%的可能性为双相情感障碍。4.创伤后应激障碍：创伤后应激障碍常伴有抑郁情绪。与抑郁障碍的鉴别要点是：前者发病必须存在严重的、灾难性的创伤性事件，如 新生儿夭折、严重畸形或其他天灾人祸；而后者可以没有任何诱因， 或只有一般性的生活事件；前者对创伤性事件常有反复的闯入性回 忆，警觉性增高，而后者通常没有此类表现。5.神经衰弱：轻度抑郁常有头晕、头痛、无力和失眠等主诉，易误诊 为神经衰弱。神经衰弱的核心症状为易兴奋和易疲劳，情感以焦虑为 主，不是情感低落，自知力良好，症状波动性大，求治心切，病前往 往有明显引起大脑活动过度紧张等精神因素。第四部分产后抑郁障碍的治疗目前的研究证据显示，PPD患者若不治疗可能会对产妇及婴儿产生严 重的长期不良影响，而接受治疗则会改变这种结果，因此对PPD患者 的治疗是被强烈推荐的。一、治疗原则1. 综合治疗原则：当前治疗PPD的三种主要方法是药物治疗、心理治 疗和物理治疗。已有众多的循证医学证据显示，综合治疗的效果优于 单一的任何一种治疗。2. 全病程治疗原则：PPD为高复发性疾病，目前倡导全病程治疗。分 为：急性期（推荐68周）、巩固期（至少46个月）和维持期（首 次发作68个月，2次发作至少23年，发作3次及以上则需要长
