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2019 年医疗事故赔偿协议书格式参考甲方： * 区中心医院 ( 医疗机构 )乙方： *(患方 )甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名： *年龄：性别：女籍贯： * 市* 县住址： * 市* 区* 镇身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：二、双方共同认定的医疗事故等级：三、医疗事故原因四、赔偿数额1 、医疗费：元 ;2 、误工费：元 ;3 、住院伙食补助费：元 ;4 、陪护费：元 ;5 、残疾生活补助费：元 ;6 、残疾用具费：元 ;7 、丧葬费：元 ;8 、被抚养人生活费：元 ;9 、交通费：元 ;10 、住宿费：元 ;11 、精神损害抚慰金：元 ;12 、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元 ( 不超过 2 人)合计：元五、偿款给付时间：六、违约责任七、其他1 、出院处理：2 、如为死亡患者，尸体处理3 、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：乙方：代理人：代理人：日期：日期：见证人：日期：
