《心律失常诊断处理课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心律失常诊断处理课件（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 心律失常的诊断处理心律失常诊断处理诊断bb通过心电图（常规心电图和Holter）检查可确定诊断和类型bb评估病因、诱因以及心律失常对患者的影响，对制定治疗方案至关重要心律失常诊断处理病因和诱因bb生理性：剧烈运动、大量吸烟、饮茶、咖啡、过度兴奋、焦虑等bb非器质性心脏疾病：贫血、感染、缺氧、发热、电解质紊乱以及药物影响bb器质性心脏疾病：均可导致心律失常心律失常诊断处理心律失常对患者的影响bb轻度心律失常对血流动力学影响不大，但部分患者可能因自觉症状（如心悸、心慌、漏搏感）较明显而影响休息、工作。bb严重心律失常对血流动力学影响较大，可引起重要器官供血不足，产生头晕、心悸、乏力，甚至心衰、心
2、绞痛、晕厥和猝死等心律失常诊断处理心律失常治疗总则bb治疗病因，纠正诱因bb抗心律失常治疗：维持正常或接近正常的血液循环状态，减轻或消除症状，预防猝死。策略包括药物治疗和非药物治疗1、快速心律失常2、缓慢心律失常心律失常诊断处理快速心律失常bb根据心律失常类型、是否合并器质性心脏病、是否存根据心律失常类型、是否合并器质性心脏病、是否存在症状，以及对血流动力学的影响选择治疗药物。在症状，以及对血流动力学的影响选择治疗药物。1 1、无器质性基础心脏病、无明显血流动力学影响、无症、无器质性基础心脏病、无明显血流动力学影响、无症状者，通常不必对心律失常本身进行治疗状者，通常不必对心律失常本身进行治疗2
3、 2、无器质性基础心脏病、无明显血流动力学影响、但自、无器质性基础心脏病、无明显血流动力学影响、但自觉症状明显者，在经病因、诱因治疗无效后，可考虑觉症状明显者，在经病因、诱因治疗无效后，可考虑采用抗心律失常治疗采用抗心律失常治疗3 3、严重心律失常引起血流动力学改变，导致心、脑、肾、严重心律失常引起血流动力学改变，导致心、脑、肾等重要器官功能障碍者，必须尽早给予治疗等重要器官功能障碍者，必须尽早给予治疗4 4、部分心律失常自身虽对血流动力学影响不大、部分心律失常自身虽对血流动力学影响不大, ,但存在但存在引起严重心律失常的可能，对这类患者也应及时处理引起严重心律失常的可能，对这类患者也应及时处
4、理和给药。和给药。心律失常诊断处理快速心律失常bb对大多数心律失常患者，药物治疗是最常用的方法，此外也有一些其它有效治疗手段。bb使用抗心律失常药物时，需考虑其促心律失常作用心律失常诊断处理缓慢型心律失常bb无明确药物治疗手段bb根据心律失常的性质、程度，以及是否合并症状确定是否安装起搏器。心律失常诊断处理心律失常的治疗1.心律失常药物治疗2.心律失常的电学治疗（电复律、起搏器、消融）3.心律失常的手术治疗心律失常诊断处理一、原发疾病及诱因的治疗心律失常诊断处理心律失常药物治疗的地位bb控制急性发作：房颤复律、控制室率、终止室上性心动过速、室速发作bb辅助复律治疗，减少电复律后心律失常的复发b
5、b未接受ICD、消融治疗的替代治疗，或已置入ICD或已接受消融治疗的补充治疗（消融后复发、ICD后频发放电）bb不危及生命但构成症状的心律失常心律失常诊断处理抗心律失常药物分类bb经典的经典的Vaughan WilliamsVaughan Williams分类：目前仍被认为分类：目前仍被认为是通用的分类方法，但难以正确指导临床选药是通用的分类方法，但难以正确指导临床选药bb西西里策略分类：有助于理解心律失常药物的西西里策略分类：有助于理解心律失常药物的作用机制，改变以往以经验选药的状况，根据作用机制，改变以往以经验选药的状况，根据心律失常不同离子流基础、形成的易损参数选心律失常不同离子流基础、
6、形成的易损参数选择相应的药物。但心律失常机制复杂难以在实择相应的药物。但心律失常机制复杂难以在实际中应用。际中应用。心律失常诊断处理二、抗心律失常药物治疗bbIa:Ia:广谱抗心律失常药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、广谱抗心律失常药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙比胺丙比胺bbIb:Ib:窄谱抗心律失常药物，仅用于室性心律失常窄谱抗心律失常药物，仅用于室性心律失常bbIc:Ic:广谱抗心律失常药物，广谱抗心律失常药物，心律平、莫雷西嗪心律平、莫雷西嗪bbII II： B B阻断剂阻断剂bbIIIIII：广谱抗心律失常药：胺碘酮、施太可、依：广谱抗心律失常药：胺碘酮、施太可、依布利特布利特bbIVIV类：钙
7、离子拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓类：钙离子拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓bb其他：腺苷、阿托品、地高辛其他：腺苷、阿托品、地高辛心律失常诊断处理Ia:室上性心律失常的治疗：最常使用的是奎尼丁。bb房颤的药物复律，预防房颤的复发房颤的药物复律，预防房颤的复发bb直流电同步转复的药物准备和电复律后预防复直流电同步转复的药物准备和电复律后预防复发发bb奎尼丁虽有益于房颤的复律，但该药治疗组与奎尼丁虽有益于房颤的复律，但该药治疗组与安慰剂组相比，死亡率增加，尤其在有器质性安慰剂组相比，死亡率增加，尤其在有器质性心脏病的房颤病人心脏病的房颤病人bb在心脏正常的房颤使用奎尼丁未见死亡率的显在心脏正常的房颤使用奎
8、尼丁未见死亡率的显著增加著增加bb因其不良反应，且有报道在维持窦律时死亡率因其不良反应，且有报道在维持窦律时死亡率增加，近年已少用增加，近年已少用心律失常诊断处理Ia:室性心律失常的治疗：普鲁卡因胺心律失常诊断处理静脉普鲁卡因胺（我国无药供应）bb为终止心肌梗塞时的室性心动过速的常用药物，为终止心肌梗塞时的室性心动过速的常用药物，在利多卡因无效之后选用在利多卡因无效之后选用bb延长房室旁路前向不应期，可用于血流动力血延长房室旁路前向不应期，可用于血流动力血尚稳定的预激综合征的房颤尚稳定的预激综合征的房颤bb可用于鉴别不清室性或室上性来源的宽可用于鉴别不清室性或室上性来源的宽QRSQRS心心动过
9、速动过速bb为避免普鲁卡因胺产生的低血压反应，用药时为避免普鲁卡因胺产生的低血压反应，用药时应另建应另建一个静脉通路，可随时滴入多巴胺，用一个静脉通路，可随时滴入多巴胺，用药时应有心电图监测药时应有心电图监测心律失常诊断处理口服普鲁卡因胺bb长期口服出现狼苍样反应，已很少应用心律失常诊断处理Ib:窄谱抗心律失常药物：利多卡因。bb可能进一步缩短不应期短的旁路之前向不应期，可能进一步缩短不应期短的旁路之前向不应期，可加快预激房颤的心室率，在预激房颤时不宜可加快预激房颤的心室率，在预激房颤时不宜用利多卡因。用利多卡因。bb正常负荷量正常负荷量1.0mg/Kg1.0mg/Kg，35min35min内
10、静注，内静注，1-1-2mg/min2mg/min静滴维持，无效，静滴维持，无效，5-10min5-10min后可重复负后可重复负荷量，但荷量，但1hs1hs内最大量不超过内最大量不超过200-300mg200-300mg，在连，在连续应用续应用24482448小时后半衰期延长，应减少维持小时后半衰期延长，应减少维持量。量。bb在低心排血量状态，在低心排血量状态，7070岁以上高龄和肝功能障岁以上高龄和肝功能障碍可接受正常的负荷量，但维持量为正常的碍可接受正常的负荷量，但维持量为正常的1/21/2。心律失常诊断处理Ib:利多卡因bb毒性反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、毒性反应：语言不清、意
11、识改变、肌肉抽动、眩晕和心动过缓眩晕和心动过缓bb目前不建议在急性目前不建议在急性AMIAMI时预防性应用利多卡因。时预防性应用利多卡因。近近1010年来利多卡因的治疗地位较以前有所下降。年来利多卡因的治疗地位较以前有所下降。20002000年修正的指南不建议将利多卡因作为血流年修正的指南不建议将利多卡因作为血流动力学稳定的宽动力学稳定的宽QRSQRS心动过速的首选用药。心动过速的首选用药。心律失常诊断处理Ib:美西律bb起始剂量起始剂量100-150mg100-150mg、1 1次次/8h/8h，如需要，如需要，2-3d2-3d后可增加后可增加50mg50mg。bb与食物同服，减少消化道反应
12、。与食物同服，减少消化道反应。bb神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊失调、语音不清、视力模糊bb有效血浓度与毒性血浓度接近，因此剂量不宜有效血浓度与毒性血浓度接近，因此剂量不宜过大过大心律失常诊断处理bb用于治疗房性早搏、阵发性室上性心动过速和房颤；bb室早和室性心动过速；bb延迟房室旁路不应期，可用于预激房颤。Ic:广谱抗心律失常药物心律失常诊断处理心律平：bb口服初始剂量口服初始剂量100-150mg100-150mg、3 3次次/ /日或日或1 1次次/8h/8h，如需要，如需要，2-3d2-3d后可增加后可增加50m
13、g/50mg/次。最大次。最大200mg 200mg 、1 1次次/6h /6h 。如原有。如原有QRSQRS增宽剂量不大于增宽剂量不大于150mg150mg、1 1次次/8h/8hbb静注可用静注可用1-2mg/kg1-2mg/kg，以，以10mg/min10mg/min静注，单次最静注，单次最大剂量不超过大剂量不超过140mg140mgbb副作用：室内传导障碍加重，副作用：室内传导障碍加重， QRS QRS增宽，出现增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化。低心排血量状态，进而室速恶化。心律失常诊断处理心律平bb
14、生物利用度呈剂量依赖，如口服从300mg/d到900mg/d，增加3倍，但血浆浓度上升10倍，因此，在加量过程中顾及血浓度过度升高bbFDA没有批准静注心律平，我国应用普遍。心律失常诊断处理II： B阻断剂bb可用于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速，bb作用不如维拉帕米、ATP和普罗帕酮。bb对于反复发作上述两种心动过速，如口服维拉帕米、普罗帕酮无效时，可试用B阻断剂，必要时可与地高辛联合应用。bbB阻断剂延长房室结的不应期，而对旁路不应期无肯定作用，不利于预激房颤时心室率的控制。心律失常诊断处理 B阻断剂对室性心律失常的治疗作用较弱，以下情况为首选：bbMIMI后复杂室性早搏或非持续
15、性室性心动过速，后复杂室性早搏或非持续性室性心动过速，可减少猝死和再梗塞可减少猝死和再梗塞bb先天性先天性QTQT延长综合征的尖端扭转性心动过速，延长综合征的尖端扭转性心动过速，是唯一有效的药物是唯一有效的药物bb二尖瓣脱垂综合征的室性心律失常。二尖瓣脱垂综合征的室性心律失常。bb运动或异丙肾上腺素诱发的部分右室流出道室运动或异丙肾上腺素诱发的部分右室流出道室性心动过速。性心动过速。bb心脏正常的良性早搏。心脏正常的良性早搏。心律失常诊断处理bb房颤的复律和预防房颤的复发，尤其适用于器质性心脏病和心功能不良的病人bb陈旧性MI、扩张型心肌病、肥厚型心肌病和致心律失常性右室发育不良所致室性心律失
16、常bb胺碘酮延长旁路前向不应期，可用于预激房颤III：胺碘酮心律失常诊断处理胺碘酮bb严格掌握适应症，严格掌握适应症，FDAFDA批准的是危机生命的室性心律失批准的是危机生命的室性心律失常常bb剂型和剂量的选择：快速纠治心律失常剂型和剂量的选择：快速纠治心律失常, ,采用静注采用静注, ,能能有效中止各种心动过速有效中止各种心动过速, ,基本无促心律失常反应。通常基本无促心律失常反应。通常给药方法给药方法150mg/10min150mg/10min静脉注射，静脉注射，10-15min10-15min后可重复一后可重复一次，随后次，随后1-1.5mg/min1-1.5mg/min静脉滴注静脉滴注
17、6h6h，以后根据病情逐渐，以后根据病情逐渐减量到减量到0.5mg/min0.5mg/min静脉滴注静脉滴注18h18h或数天。或数天。24h24h总量一般不总量一般不超过超过1.2g1.2g，最大，最大2.2g2.2g。要根据病情进行个体化治疗。要根据病情进行个体化治疗。bb加强随访：除肾脏外各脏器的不良反应均可发生，以加强随访：除肾脏外各脏器的不良反应均可发生，以甲状腺、消化道、皮肤为多见，以肺纤维化、肝硬化甲状腺、消化道、皮肤为多见，以肺纤维化、肝硬化为最严重，长期应用者，第一年每为最严重，长期应用者，第一年每3 3月查一次甲状腺、月查一次甲状腺、肝功能、胸片，第二年肝功能、胸片，第二年
18、6 6月复查一次。日光敏感性皮炎，月复查一次。日光敏感性皮炎，角膜色素沉着，但不影响视力。角膜色素沉着，但不影响视力。心律失常诊断处理索他洛尔bb减少减少ICDICD对判断不正确的放电电击的数目，与胺对判断不正确的放电电击的数目，与胺碘酮不同，索他洛尔总是使除颤阈值减低。对碘酮不同，索他洛尔总是使除颤阈值减低。对除颤阈值的作用以及非心脏的副作用，使索他除颤阈值的作用以及非心脏的副作用，使索他洛尔成为置入了洛尔成为置入了ICDICD的患者同时应用的一线抗的患者同时应用的一线抗心律失常药物，除非有禁忌证存在。心律失常药物，除非有禁忌证存在。bb每日剂量超过每日剂量超过320mg320mg，室速是患
19、者的主要心律，室速是患者的主要心律失常，心力衰竭，血肌酐浓度增高失常，心力衰竭，血肌酐浓度增高bb对房颤患者，维持窦性节律的功效令人失望。对房颤患者，维持窦性节律的功效令人失望。心律失常诊断处理依布利特bb1995年FDA批准作为静脉制剂治疗房颤和房扑。1mg/支bb无负性肌力作用，不加重心衰，不影响血压。因首过效应很快在肝脏代谢，目前只有静脉制剂，半衰期平均6小时。由肾脏排泄，但不需根据肝、肾功能调整剂量。与地高辛、华发令、B阻滞剂、钙拮抗剂无相互作用。心律失常诊断处理IV类：只有维拉帕米和地尔硫卓有抗心律失常作用。bb控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速bb静注可终止室上性心动过速心律失常诊断
20、处理维拉帕米可用于临床上少见的一些特殊类型的室性心动过速：bb维拉帕米敏感性室性心动过速bb部分右室流出道室性心动过速bb少数心脏外科手术中的难治性严重室性心动过速bbQT正常由联律间期极短R on T室性早搏起始的多形性室性心动过速，多见于正常心脏。心律失常诊断处理bb有效、无效、恶化加重。bb致心律失常作用bb负性变力性作用bb脏器毒性作用和其他副作用服用抗心律失常药物的结果：心律失常诊断处理非传统的抗心律失常药物bbACEACE抑制剂：有一些直接和间接的对自主神经抑制剂：有一些直接和间接的对自主神经的作用，他们可能改变室性心律失常的危险，的作用，他们可能改变室性心律失常的危险，通过对心肌
21、重构的影响，可引起心律失常发生通过对心肌重构的影响，可引起心律失常发生减少和猝死发生率较低。可能对房颤的一级及减少和猝死发生率较低。可能对房颤的一级及二级预防有益二级预防有益bbARBARB抑制剂：抑制剂：bb醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂： ACE ACE抑制剂对肾素抑制剂对肾素- -血管紧血管紧张素张素- -醛固酮的神经激素抑制是不完全的。因醛固酮的神经激素抑制是不完全的。因此，在心力衰竭患者，醛固酮能够继续施展其此，在心力衰竭患者，醛固酮能够继续施展其对心血管系统的有害作用。在心衰患者应用可对心血管系统的有害作用。在心衰患者应用可使心脏性猝死减少。使心脏性猝死减少。心律失常诊断处理心
22、律失常药物治疗新观点bb提高了对心律失常药物治疗的认识，明确了哪些需要治疗，哪些不一定要治疗。强调心律失常病因的治疗。对危及生命的心律失常，药物选择主要考虑有效性。对改善症状的心律失常治疗，药物选择主要考虑安全性，重在治疗产生的后果，不重在治疗心律失常本身。心律失常诊断处理心律失常药物治疗新观点bb各类抗心律失常药物有自己的定位：各类抗心律失常药物有自己的定位：IAIA类药物类药物应用正在逐步减少，应用正在逐步减少，IBIB类药物中的利多卡因多类药物中的利多卡因多用于急诊室性心动过速，用于急诊室性心动过速，ICIC类中的心律平主要类中的心律平主要用于心脏结构无明显异常，至少心功能正常者。用于心
23、脏结构无明显异常，至少心功能正常者。慎用于器质性心脏病者。慎用于器质性心脏病者。II II类应用正在增多。类应用正在增多。IIIIII类（胺碘酮）器质性心脏病，房颤、室速、类（胺碘酮）器质性心脏病，房颤、室速、室颤的防治。依布利特主要用于房颤、房扑的室颤的防治。依布利特主要用于房颤、房扑的复律。复律。IVIV主要用于室上性心律失常主要用于室上性心律失常心律失常诊断处理临床上使用抗心律失常药物的适应症：bb心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状，影响病人生活质量和工作能力。bb心律失常存在直接或潜在的导致或增加卒死风险。心律失常诊断处理房性期前收缩bb无器质性心脏病且单纯房早，去除诱发因素后症
24、状症状仍十分明显者考虑药物治疗伴有缺血或心衰者，随着原发因素的控制往往能够好转，不主张长期用抗心律失常药物治疗bb可诱发室上性、房颤的房早应给予治疗bb药物治疗首选B受体阻滞剂， B受体阻滞剂不能耐受时选钙拮抗剂。心律失常诊断处理房速bb特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差，大多患者有器质性心脏病基础物疗效差，大多患者有器质性心脏病基础bb治疗基础疾病，去除诱因治疗基础疾病，去除诱因bb急性发作时治疗目的在于终止发作或控制心室急性发作时治疗目的在于终止发作或控制心室率。可选用西地兰、率。可选用西地兰、 B B受体阻滞剂、胺碘酮、受体阻滞剂、胺
25、碘酮、心律平、维拉帕米或恬尔心静脉注射。血流动心律平、维拉帕米或恬尔心静脉注射。血流动力学不稳定者同步电复律力学不稳定者同步电复律心律失常诊断处理房速bb反复发作的房速，长期药物治疗的目的减少发作或使发作时心室率不过快，以减轻症状。可用不良反应少的B受体阻滞剂、维拉帕米或恬尔心，洋地黄可与B受体阻滞剂、维拉帕米或恬尔心合用。如心功能正常，也可选用Ia或Ic类药物。对心衰患者，可考虑首选胺碘酮心律失常诊断处理房速bb合并病窦或房室传导阻滞者，若必须长期用药，需安置起搏器bb特发性房速首选射频消融治疗。无效者可用胺碘酮口服心律失常诊断处理室上速bb急性发作：药物治疗可选用维拉帕米、恬尔心、心律平、
26、胺碘酮缓慢静脉推注bb腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注bb防止发作：发作频繁者，首选射频消融术治疗bb药物有心律平或莫雷西嗪等bb发作不频繁者不必长年服用心律失常诊断处理加速性交界区自主心律bb见于心肌炎、下壁心肌梗塞、心脏手术后、洋地黄过量，也可见于正常人bb积极治疗基础疾病后心动过速仍反复发作并伴有明显症状者，可选用B受体阻滞剂bb洋地黄过量所致，停用洋地黄，给予钾盐或B受体阻滞剂心律失常诊断处理室性早搏的分类bb从机制上自律性增高、折返激动、促发激动等bb从心电图上单型、多型、成对、R on T等bb从室早的心电图图形上右室流出道、左室后间隔等心律失常诊断处理从治疗意义循证医学的结论，目前室
27、性心律失常分为三大类：bb良性室性心律失常bb有预后意义的室性心律失常（潜在恶性室性心律失常）bb恶性或致命性室性心律失常心律失常诊断处理室早的临床意义如有下列情况应予注意：1.有器质性心脏病基础2.心脏扩大、EF小于40%或心力衰竭3.临床症状：眩晕、黑朦或晕厥先兆心律失常诊断处理室性早搏的急性治疗bb确定需要急性治疗的指征bb治疗的方法心律失常诊断处理急性治疗的指征bb 急性缺血（AMI、不稳定性心绞痛）时，特别是频发、多源、成对的早搏bb严重心力衰竭、 心肺复苏后存在的室早bbQT间期延长产生的室早（如心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱等）bb其他急性情况（如呼吸衰竭）并发的室早心律失
28、常诊断处理bb处理造成室早原因的措施应该放在第一位，除处理造成室早原因的措施应该放在第一位，除非已发生严重的心律失常。纠正缺血（溶栓、非已发生严重的心律失常。纠正缺血（溶栓、PTCAPTCA、药物），完整的高级心肺复苏，处理、药物），完整的高级心肺复苏，处理急性左心衰，缩短急性左心衰，缩短QTQT间期的措施（临时起搏、间期的措施（临时起搏、补钾补镁，提高心率的药物）补钾补镁，提高心率的药物）bb在此基础上，恰当地应用抗心律失常药是必要在此基础上，恰当地应用抗心律失常药是必要的。在病人存在心功能、肝肾功能异常、血气的。在病人存在心功能、肝肾功能异常、血气异常的情况下，病人对抗心律失常药的耐受可异
29、常的情况下，病人对抗心律失常药的耐受可能降低，应该十分注意。能降低，应该十分注意。治疗方法心律失常诊断处理慢性治疗bb良性室性心律失常bb有预后意义的室性心律失常bb恶性室性心律失常心律失常诊断处理良性室性心律失常bb无无器器质质性性心心脏脏病病证证据据，室室性性早早搏搏可可以以是是频频发发或或偶偶发发，简简单单或或复复杂杂或或短短阵阵非非持持续续性性室室性性心心动动过过速速bb治治疗疗目目标标缓缓解解症症状状，无无症症状状的的良良性性早早搏搏无无需需治治疗疗，确确实实存存在在室室早早直直接接相相关关症症状状者者可可用用抗抗心心律律失常药物失常药物bb良良性性早早搏搏预预后后良良好好，应应选选
30、用用不不良良反反应应小小的的药药物物。不应使用胺碘酮等脏器毒性大的药物不应使用胺碘酮等脏器毒性大的药物bb尽尽量量不不要要用用数数早早搏搏数数或或HolterHolter的的方方法法来来评评价价所所谓的治疗效果。谓的治疗效果。心律失常诊断处理bb 发生于有明确器质性心脏病患者的基础上bb最常见的是心肌梗塞后的患者与心肌病患者。有独立的预后意义。bb治疗目标主要是针对预后的改善，有预后意义的室性心律失常心律失常诊断处理方法bb基础心脏病的治疗是首要任务基础心脏病的治疗是首要任务bb寻寻找找造造成成早早搏搏的的诱诱因因，部部分分早早搏搏的的诱诱因因有有医医源源性性的的因因素素（过过度度利利尿尿，洋
31、洋地地黄黄过过量量，不不适适当当使使用抗心律失常药物）用抗心律失常药物）bbMIMI后后有有复复杂杂室室早早又又无无症症状状者者，首首选选B B阻阻断断剂剂，不宜使用减少早搏有效的不宜使用减少早搏有效的I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物bb心力衰竭患者发现室性早搏或非持续性室性心心力衰竭患者发现室性早搏或非持续性室性心动过速，不应立即使用抗心律失常药物，应首动过速，不应立即使用抗心律失常药物，应首先查明有无洋地黄中毒，有无低血钾或低血镁，先查明有无洋地黄中毒，有无低血钾或低血镁，并应尽快控制心力衰竭。并应尽快控制心力衰竭。心律失常诊断处理恶性心律失常的特点bb无脉搏VTbb 230次/分以
32、上的VTbb 进行性加速的VTbb 多形性VTbb VF心律失常诊断处理bb无梗塞证据的院外猝死复苏存活者，大多为冠心病患者，猝死大多为心室颤动所致bb梗塞或扩张型心肌病合并的单形性室性心动过速bb特发性心室颤动，这类患者如有条件应置心脏自动转复除颤器bb药物治疗主要用胺碘酮、利多卡因。bb无脉性VT、VF电复律恶性室性心律失常心律失常诊断处理bb有器质性心脏病基础的室速bb无器质性心脏病基础的室速室性心动过速室性心动过速 心律失常诊断处理bb非持续性室速bb持续性室速有器质性心脏病基础的室速心律失常诊断处理bb很可能是恶性室性心律失常的先兆，应评价预后并积极寻找可能存在的诱因bb心腔内电生理
33、检查是评价预后的方法之一bb如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因非持续性室速心律失常诊断处理方法bb治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病bb纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因bb在在此此基基础础上上，应应用用B B受受体体阻阻滞滞剂剂有有助助于于改改善善症症状和预后状和预后bb上上述述治治疗疗措措施施效效果果不不佳佳且且室室速速发发作作频频繁繁、症症状状明明显显按按持持续续性性室室速速用用抗抗心心律律失失常常要要预预防防或或减减少少发作发作bb电电生生理理检检查查能能诱诱发发持持续续性性室室速速者者，按按持持续续性性室室速处速处心律失常
34、诊断处理持续性室速 bb预后多不良，容易引起心脏性猝死。bb治疗基础心脏病、寻找诱发因素，及时治疗室速。常见的诱因心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。室速的治疗包括终止发作和预防复发。药物，电复律终止发作，洋地黄诱发的室速宜用药物治疗。预防复发较终止发作更困难。bb电生理检查指导下选择药物，外科切除折返激动灶，ICD。心律失常诊断处理bb亦称特发性室速bb药物和电复律bb射频消融应作为特发性室性心动过速根治性治疗措施无器质性心脏病基础的室速心律失常诊断处理加速的室性自身节律 bb见见于于AMIAMI、风风心心、心心肌肌炎炎、扩扩张张性性心心肌肌病病、洋洋地黄中毒、再灌注时地黄中毒、再灌注时b
35、b也可见于正常成人和儿童也可见于正常成人和儿童bbHR100HR100次次/ /分分，无无明明显显症症状状和和血血流流动动力力学学异异常常，不需积极纠律不需积极纠律bb心心室室率率过过快快伴伴有有症症状状，或或有有导导致致心心室室颤颤动动的的倾倾向，需治疗向，需治疗bb予予阿阿托托品品增增快快窦窦性性心心律律或或用用其其他他抑抑制制室室性性心心动动过速的药物过速的药物心律失常诊断处理尖端扭转型室速尖端扭转型室速bb多多见见于于QTQT延延长长者者，可可以以使使先先天天性性的的，也也可可以以是是后后天天获获得得性性。先先天天性性是是控控制制离离子子通通道道的的基基因因异异常常所所致致，根根据据基
36、基因因突突变变位位点点的的不不同同，将将先先天天性性QTQT延延长长综综合合征征分分为为I-VI-V型型，I I、II II型型为为不不同同的的钾钾通通道道异异常常，IIIIII为为复复极极时时钠钠通通道道反反复复开开放放，IVIV、V V型型基基因因型型变变异异未未完完全全清清楚楚。临临床床上上I I、V V型型多多发发生生在在运运动动或或情情绪绪激激动动时时，IIIIII型型症症状状多多发发生生在在睡睡眠眠中中，II II型型在在运运动动、激激动动、熟熟睡睡与与唤唤醒醒之之间间。合合并并下下列列情情况况视视高高位位：先先天天性性耳耳聋聋、婴婴幼幼儿儿、家家系系中中有有猝猝死死、T T波波交
37、交替替、QTcQTc大大于于600ms600ms。获获得得性性可可由由低低钾钾、低低镁镁引引起起，可可发发生生于于严严重重的的心心动动过过缓缓 ，也可药物引起，也可药物引起IAIA、ICIC类药物多见。类药物多见。bb先先天天性性：避避免免使使用用延延长长QTQT间间期期的的药药物物，包包括括非非心心血血管管药药物物。不不论论是是否否有有症症状状或或猝猝死死家家族族史史，均均使使用用B B受受体体阻阻滞滞剂剂，最最大大耐耐受受剂剂量量。起搏器治疗。可考虑第起搏器治疗。可考虑第4-54-5交感神经结切除术。交感神经结切除术。bb发发作作期期紧紧急急治治疗疗措措施施：寻寻找找并并处处理理QTQT延
38、延长长的的原原因因。药药物物中中止止心心动动过速，静脉给予镁盐等，电复律。过速，静脉给予镁盐等，电复律。心律失常诊断处理与室性心律失常有关的辅助检查的评价bb常规心电图或常规心电图或HolterHolter：发现复杂室性早搏或非：发现复杂室性早搏或非持续性室速特别是伴有心肌缺血改变时，对预持续性室速特别是伴有心肌缺血改变时，对预测发生持续性室速或室颤的价值是肯定的。但测发生持续性室速或室颤的价值是肯定的。但未发现不能说明没有猝死的危险。未发现不能说明没有猝死的危险。bb运动试验：运动诱发心律失常的因素非常复杂，运动试验：运动诱发心律失常的因素非常复杂，生理性及病理性可交错存在。有器质性心脏病生
39、理性及病理性可交错存在。有器质性心脏病患者，运动诱发复杂性室早或非持续性室速应患者，运动诱发复杂性室早或非持续性室速应视为恶性心律失常的危险因素。视为恶性心律失常的危险因素。心律失常诊断处理与室性心律失常有关的辅助检查的评价bb心室晚电位：阳性提示有潜在室速、室颤的危险。心室晚电位：阳性提示有潜在室速、室颤的危险。bb心率变异性分析：是定量检测自主神经功能的指标，已公认为预心率变异性分析：是定量检测自主神经功能的指标，已公认为预测心源性猝死的一个独立的因素。测心源性猝死的一个独立的因素。bbQTQT离散度：增大反映心肌整体复极异常的一个十分粗略的指标。离散度：增大反映心肌整体复极异常的一个十分
40、粗略的指标。心肌复极异常在心律失常中的地位是肯定的，但心电图各导联的心肌复极异常在心律失常中的地位是肯定的，但心电图各导联的QTQT长短不能代表相应局部的心肌复极状态。目前没有标准化的长短不能代表相应局部的心肌复极状态。目前没有标准化的测量方法和公认的正常值。测量方法和公认的正常值。bb电生理检测：电生理检测：19991999年年MUSTTMUSTT试验后，电生理检测诱发出持续性室试验后，电生理检测诱发出持续性室速的猝死高危患者只有应用速的猝死高危患者只有应用ICDICD可降低死亡率，而应用经筛选的抗可降低死亡率，而应用经筛选的抗心律失常药物治疗与不用抗心律失常药物相比并不能改善生存率。心律失
41、常药物治疗与不用抗心律失常药物相比并不能改善生存率。心律失常诊断处理房颤的分类bb阵发性房颤：能够自然终止发作bb持续性房颤：不能自行终止，但经治疗后可终止发作bb永久性房颤：经治疗不能终止的房颤心律失常诊断处理心房颤动的治疗bb病病因因、诱诱因因治治疗疗基基础础上上进进行行，根根据据患患者者个个体体情情况况选选择择控制心室率和控制心室率和/ /或转复治疗，以及必要时给予抗凝治疗或转复治疗，以及必要时给予抗凝治疗bb控控制制心心室室率率 伴伴有有明明显显症症状状甚甚至至引引起起血血压压显显著著降降低低的的房房颤颤患患者者，心心室室率率的的控控制制是是最最为为重重要要的的治治疗疗措措施施。永永久
42、久性性房房颤颤一一般般需需用用药药物物控控制制心心室室率率。节节律律控控制制和和心心室室率率控控制制两两组组的的主主要要终终点点（死死亡亡人人数数）和和次次要要终终点点（缺缺血血性脑卒中、严重出血、心跳骤停）无差异性。性脑卒中、严重出血、心跳骤停）无差异性。bb复复律律（药药物物复复律律和和电电复复律律）：首首次次发发作作、存存在在有有可可逆逆性因素性因素bb窦性心律的维持，偶发的房颤不需维持用药窦性心律的维持，偶发的房颤不需维持用药心律失常诊断处理bb抗凝治疗 是重要的治疗环节，只要没有禁忌症，均应抗凝。常用药物是阿司匹林，华法令，达比加群。bb消融治疗心房颤动的治疗心律失常诊断处理非瓣膜病
43、房颤发生血栓栓塞的危险因素bb高血压、糖尿病、充血性心衰、既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史、高龄（大于75）尤其女性、冠心病、左房扩大（大于50mm）、左室功能下降（EF小于40%）。bb小于60岁的孤立性房颤患者，脑栓塞发生率0.55%，当合并高危因素时，栓塞机率成倍增长。心律失常诊断处理房颤抗血栓药物的应用bb657575岁者，用华发令，不能耐受者用阿司匹林岁者，用华发令，不能耐受者用阿司匹林bbINRINR在在2-32-3心律失常诊断处理房颤出血风险评估（HAS-BLED）标记标记 风险因素风险因素 计分计分H H 高血压高血压 1 1A A 异常肝肾功能各记异常肝肾功能各记1 1分分 1
44、 1或或2 2S S 卒中卒中 1 1B B 出血出血 1 1L INRL INR不稳定，偏高不稳定，偏高 1 1E E 老年（老年（ 65 65 岁）岁） 1 1D D 药物、饮酒各记药物、饮酒各记1 1分分 1 1或或2 2评分评分33分为出血高风险，抗凝治疗需谨慎、要低分为出血高风险，抗凝治疗需谨慎、要低剂量、勤随访剂量、勤随访心律失常诊断处理bb心室率低，出现症状时的抗心动过缓起搏bb起搏治疗预防房颤，采用心房多位点起搏（双房或右房双位点）同步起搏，成功地预防了部分患者的房颤bb埋藏式心房除颤复律器（IAD）心房颤动的起搏器治疗目的心律失常诊断处理心衰伴心律失常治疗bb积极治疗心衰及原
45、发病、消除诱发因素及纠正电解质紊乱，并在积极治疗心衰及原发病、消除诱发因素及纠正电解质紊乱，并在此基础上进行抗心律失常此基础上进行抗心律失常bb无症状、非持续性室速不主张抗心律失常药物治疗无症状、非持续性室速不主张抗心律失常药物治疗bb室颤、血流动力学不稳定的持续性室速，应立即给予电转复室颤、血流动力学不稳定的持续性室速，应立即给予电转复bb血流动力学稳定的持续性室速：首选胺碘酮，其次利多卡因，无血流动力学稳定的持续性室速：首选胺碘酮，其次利多卡因，无效给予电复律效给予电复律bb选药时注意：选药时注意：bbIIIIII类：可降低心脏猝死，对降低总死亡率可能有益类：可降低心脏猝死，对降低总死亡率可能有益bbII II类：可降低心脏猝死和总死亡率类：可降低心脏猝死和总死亡率bbI I类：可能增加猝死危险，不宜使用类：可能增加猝死危险，不宜使用心律失常诊断处理缓慢型心律失常的治疗bb窦缓窦缓bb窦性静止窦性静止bb窦房阻滞窦房阻滞bbSSSSSSbbAVBAVB 心律失常诊断处理
