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1、高级创伤生命支持创伤是由于与环境间的能量交换超过了机体的耐受力而导致的细胞破坏。创伤是44岁以下人群最常见的死因，并且在所有人群中是第三大常见的死因。创伤后死亡有3个高峰：第1高峰在伤后数秒至数分，约占50%，称现场死亡，主要为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤、心脏主动脉或其他大血管的破裂、呼吸道阻塞等损伤所致；第2高峰在伤后数小时内，约占30%，称早期死亡，主要为脑、胸、腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血，健全创伤救治体系，“黄金时间”内给予确定性处理有望使死亡率下降10%；第3高峰在创伤24小时后，常在伤后14周内，占10%20%，称后期死亡，黄金时间内确定性救治也
2、是避免伤后数周因脏器并发症和感染并发症致死的关键。基础创伤生命支持（basic trauma life support，BTLS）是针对创伤患者的现场急救或初期复苏处理，是专业或非专业人员进行的徒手抢救，包括各种非侵入性干预，如通气、止血、包扎、固定、搬运及徒手心肺复苏等。高级创伤生命支持（advanced trauma life support，ATLS）由受过专门训练的人员提供，在BTLS基础上，针对严重创伤患者，通过应用辅助设备、特殊技术和药物，进一步提供更有效的呼吸、循环支持，如气管插管、静脉输液、药物应用、胸腔穿刺引流等侵入性操作。ATLS培训是美国外科医师学会（American C
3、ollege of Surgeons，ACS）创伤委员会（Committee on Trauma，COT）根据循证医学的原则制定的为了快速拯救创伤患者的指南，它提供了一个处理创伤患者的标准结构路径，强调“黄金时间”概念，即必须及时地、按优先次序对创伤患者进行干预治疗以避免死亡。ATLS培训使医师能独立有效地在短时间内对创伤患者作出正确的评估、诊断、鉴别诊断，识别并及时处理威胁生命的首要损伤，并能在有限的条件下使患者维持平稳的生命体征，为后续转运治疗提供条件。创伤院前救治是指在现场或转运途中等医院外环境下，针对严重创伤患者实施的BTLS和ATLS，目的是挽救生命，最大限度地恢复伤者的生理功能。严
4、重创伤患者的紧急处理包括进行初期评估，可及时识别和处理立即危及生命的伤情，即包括评估气道与保护颈椎（A）、维持呼吸（B）和循环功能（C）在内的ABC法。除非有明确依据，所有创伤患者均应被认为感染了AIDS、乙肝或丙肝等高度危险的血液传染疾病，接触患者前应遵循标准预防措施，包括佩戴眼保护镜、防护服、乳胶手套等。对于严重创伤后进行性血流动力学不稳定的患者，除非有证据证明存在神经源性休克，均按低血容量性休克复苏。所有体格检查、影像学检查等均不应影响复苏。所有钝性伤患者都应假定存在不稳定性颈椎损伤，在有明确证据排除该损伤之前必须进行颈椎保护和中轴线固定。黄金时间是从创伤到给予确定性处理（通常是在手术室
5、）的“理想”时间，包括在黄金时间内输入黄金液体、固定不稳定的骨盆、切除破裂的脾脏或引流血气胸等，目的是稳定生命体征。颈动脉和椎动脉钝性伤通常需要全身抗凝治疗。孕妇发生创伤时，应以母亲为复苏目标，胎儿会照顾自己。创伤救治效率优先，由明确的指挥者作出关键的决定，参与救治的人员必须执行。创伤救治体系是指有组织地为特定区域内的急症创伤患者提供全方位、最佳的救治服务，并与当地的紧急医疗服务（EMS）系统密切合作的体系，一般根据救治水平不同设立多级创伤中心实施分级救治。一、初期评估（一）现场检伤检伤的目标是明确需要到医院救治的高危患者，其次是避免非重伤员的过度转运。若出现以下4个方面的情况，需要将患者尽快
6、送达有条件救治的医院；同样，在急诊科接诊时存在这些情况也应按重伤迅速处置。1.生理标准包括：格拉斯哥昏迷量表评分（Glasgow coma scale，GCS）14分；收缩压90mmHg；呼吸频率10次/分或29次/分（1岁婴幼儿呼吸频率20次/分）。如果能够触及颈动脉、股动脉、桡动脉搏动，提示收缩压分别至少为60、70、80mmHg。心音低钝提示心脏压塞。无颈动脉搏动多提示患者心脏、大血管损伤或死亡。2.解剖学标准包括：所有的头部、颈部、躯干、肘部及膝部近端肢体的穿透伤；连枷胸；两处或多处的近端长骨骨折；挤压伤、撕脱伤或肢体毁损伤；腕关节及踝关节以上的肢体截断；骨盆骨折；开放性或凹陷性颅骨骨
7、折；截瘫。3.损伤机制标准包括：坠落，成人坠落高度6m，15岁儿童坠落高度3m或达23倍儿童的身高；汽车碰撞，乘员处轿厢变形30cm或任何位置46cm，乘员从车中抛出（部分或完全），同车有乘员死亡；步行者/骑自行车（时速20km/h）被汽车撞击，或被抛出、碾过；摩托车碰撞时速20km/h。4.特殊情况没有达到生理学、解剖学或损伤机制标准的患者也可能存在潜在重伤的可能，包括：年龄55岁或15岁；正在接受抗凝治疗，或存在凝血功能障碍；烧伤，没有合并其他致伤机制者转运到烧伤救治机构，合并其他致伤机制者转运到创伤中心；合并血管伤的肢体损伤；终末期肾病需要透析；妊娠20周；急救人员认为需要转运到医院的其
8、他情况。（二）急诊科初期评估应遵循“ABC”原则实施初期评估，即A：气道和颈椎保护；B：呼吸；C：循环。虽然初期评估是以序列的方式进行，但实际上评估内容常常是同时进行的。在进行第二次评估之前，必须识别和处理危及生命的伤情（表111-1）。表111-1初期评估中应立即识别危及生命的损伤二、初始处理（一）院前急救1.区域性救治体系我国多数地区尚无针对创伤的区域性急救体系，创伤救治主要依托院前急救体系展开，通常在所在地政府和卫生部门的领导下，以各级医疗单位为基础，设立急救中心、急救分中心及急救站构成的三级急救医疗网络，有一个或多个急救电话，通常是“120”。另外，我国还有“122”（交通事故）、“1
9、10”（刑事治安）、“119”（消防系统）等 3套呼救体系，若为各种事故或灾害造成人员伤亡时，可向其求救，弥补医学救援中的不足。2.院前急救原则各医院的院前急救任务通常由急诊科承担，应遵循相关规定，在接警后5分钟内出车，努力缩短呼救后反应时间。如果是在城市，院前时间不太长，通常仅需短途转运，则现场急救以基本生命支持为主，院前高级生命支持不一定比基本生命支持的最终救治效果好。如果在农村，或估计院前时间较长，则应实施高级生命支持稳定伤情后再转运。现场由消防、警察及医务人员等协同管理。首先控制现场环境，划出隔离范围，将患者搬运到安全区域，确保不继续发生人身伤害。道路交通事故时除扣留肇事车辆外，其余车
10、辆应迅速疏散；火灾现场应迅速灭火、切断电缆电流；地震现场人员应疏散，从有倒塌危险的建筑物中撤离；保证现场与外界的交通通畅；保管好患者的财物等。3.现场救治措施在检伤和初期评估的基础上，识别和处理立即危及生命的伤情，遵循“ABC”策略稳定生命体征。如心跳呼吸骤停，立即施行心肺复苏术。保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管。胸部伤合并张力性气胸者应紧急胸穿减压。通过意识水平、皮肤颜色、脉搏和外出血情况等快速评估患者的血流动力学状况。通过触诊外周脉搏可初步判断患者心血管状态。一般收缩压（systolic blood pressure，SBP）达到60mmHg可触及颈动脉搏动，70mmHg可触及股动脉搏
11、动，80mmHg可触及桡动脉搏动。（1）伤口处理：用无菌纱布或敷料包扎伤口，利于止血和保护受伤组织、器官，在暴露伤口并检查后进行。应注意：先简单清洁并盖上消毒纱布后再包扎。伤口有骨碎片、玻璃碎片、异物插入、腹腔脏器脱出时，不宜做加压包扎。有脏器外露者不要回纳，用湿无菌纱布包扎。刺入性异物应固定后搬运，过长者应设法锯断，不能在现场拔出。包扎不可过紧或过松，以不妨碍血液循环为宜。包扎四肢应暴露出指（趾），以便观察末梢血液循环、运动和感觉功能。离断指（肢）体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温。对开放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大块棉垫填塞创口，并予以固定。所有创伤患者都应被认
12、为感染了AIDS、乙肝、丙肝等高度危险的血液传染疾病，接触患者前应遵循标准预防措施，包括佩戴眼保护镜、防护服、乳胶手套等。（2）止血：对四肢或体表血管出血采用压迫、止血带或钳夹等方式暂时止血。抗休克裤可压迫止血，增加回心血量，固定下肢及骨盆骨折，用于控制下肢或骨盆损伤所致出血。常用止血方法包括：加压包扎止血法：适用于因小动脉、静脉或毛细血管损伤导致的伤口出血。指压动脉止血法：适用于头面部及四肢动脉出血急救，用手指把出血部位近端的动脉血管压在骨骼上，阻断血流，但压迫时间不宜过长。填塞止血法：适用于颈部和臀部等较大而深的伤口，以无菌生理盐水纱布或棉垫填塞于伤口内，然后加压包扎。止血带止血法：适用于
13、上述方法止血无效时的四肢大出血。注意在靠近损伤处的近心端以止血带加压止血，通常在上臂上1/3、大腿中上段或根部。止血带与皮肤之间应加衬垫，止血带松紧以出血停止、远端不能摸到动脉搏动为度。并记录开始时间，每小时要放松一次，使血液流通510分钟。前臂与小腿不适于扎止血带。（3）固定：确定或怀疑骨折时应做临时固定，以减轻疼痛，并减少出血，防止移动患者时骨折断端损伤附近的肌肉、血管、神经，常用夹板或患者自身的躯干或健肢做固定支架。所有钝性伤患者须固定颈椎直到排除颈椎损伤。一般用硬颈围，或在头部两侧放置沙袋，胶带要包绕患者前额、沙袋及背板，软颈围固定颈椎效果不佳。固定时应注意：开放性伤口应先止血、包扎，
14、再固定；怀疑脊柱骨折、大腿或小腿骨折应就地临时固定后再搬运；若伤肢过度畸形、肢体远端血运障碍，应先沿伤肢长轴方向稍加牵引和矫正后再固定；开放性骨折伴骨折断端外露者，应尽可能把伤肢摆成正常位置，使骨折端自然回缩后再包扎固定；夹板与肢体间应加棉垫或其他软物，使各部位受压均匀且固定牢靠；夹板应放在骨折部位的下方或两侧，固定上下各一个关节；上肢固定时，应呈屈肘位；下肢固定时，肢体要伸直。（二）院前转运1.搬运应避免增加患者痛苦，造成继发性损伤，常用担架搬运法、徒手搬运法等。应注意：昏迷或有呕吐窒息危险的患者取侧卧或俯卧位，头偏向一侧，保证呼吸道通畅；头、颈、胸、腹和四肢有损伤者，应急救处理后搬运；怀疑
15、脊椎骨折者，必须三人以上同时搬运，保持脊柱的轴线，切忌一人抱胸一人搬腿的双人搬运；严重创伤者应尽量减少不必要的搬动，以免增加出血量，如不稳定性骨盆骨折搬动可能导致8002000ml的额外失血。2.转运经现场急救后的患者，应安全、快速、就近转送到有条件的医院行进一步救治。转运的方法应根据病情、到医疗单位的距离、现场情况、交通条件和气候等综合决定，我国常用救护车转运。批量伤员时，最优先转运的是需要立即治疗的已经危及生命的严重创伤者；其次是需要紧急救治的有生命危险可能的伤者。转运中应监测心电、血压和氧饱和度等，危重者应监测有创血压、尿量等。保持气道通畅，妥善固定颈椎，压迫控制外出血。避免行车过程中的
16、颠簸造成静脉通道、气管插管及夹板等的移位和脱落等。保持与拟送达医院的联系，提前告知伤情和到达时间等。（三）急诊科复苏严重创伤面临气道、呼吸和循环功能衰竭，其紧急救治具有复苏的性质，骨折固定、剖胸、剖腹手术等本身都是复苏术的组成部分。存在持续出血的创伤患者必须手术，出血的“龙头”不关闭复苏就到达不了终点，此即为复苏性手术的概念，也是创伤手术区别于其他外科手术的基本理念。“生命体征平稳后再手术”的提法不适用于持续出血的创伤患者，“边抗休克边准备手术”也应转变为“尽快手术止血同时给予限制性液体复苏”。不论是伤后直接就诊的患者，或是由其他医院转诊来的患者，医师首次接触患者后均应进行初期评估，识别和处理立即危及生命的伤情。策略是重复“ABC”法则，保持气道通畅，维持呼吸循环功能。1.气道管
