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1、包皮嵌顿睾丸扭转一、包皮嵌顿精粹1.包皮嵌顿（paraphimosis）是指过长的包皮翻转回缩后，在龟头冠状沟形成紧缩，阻断血流，导致这些部位发生肿胀。2.包皮嵌顿多因性交或手淫引起。嵌顿时间愈长，肿胀愈严重。如不及时处理，包皮和阴茎头就会发生缺血、坏死。病历摘要患者男性，31岁，性交后突发阴茎疼痛、严重包皮水肿、阴茎畸形、排尿困难等为主，既往包皮过长、包茎。【问题1】通过上述问诊，该患者的初步诊断是什么？思路1：中青年男性，急性起病。根据患者的主诉、症状、既往史和个人史，应高度考虑包皮嵌顿。知识点包皮嵌顿包皮嵌顿发病通常以中青年为主，并且既往有包皮过长、包茎史等，突然起病，临床表现以阴茎疼痛
2、、严重包皮水肿、阴茎畸形、排尿困难等为主。思路2：如何与单纯包皮水肿、阴茎炎等鉴别？知识点包皮嵌顿的鉴别包皮嵌顿是包茎或包皮过长的并发症。以突然起病、疼痛感剧烈、包皮水肿明显、血白细胞计数不高等为特点。单纯包皮水肿和阴茎炎时，包皮均未曾翻转回缩嵌顿。【问题2】患者下一步应当如何处理？思路1：诊断明确后，立即行手法复位；请泌尿外科会诊，专科诊治。思路2：若手法复位困难，可急诊行期包皮环切术，患者在阴茎根部阻滞麻醉下，用低温生理盐水纱布裹紧阴茎远端水肿的包皮，并用手握住阴茎包皮由轻到重持续均匀加压按摩1020分钟，使水肿逐渐减轻，并使因水肿造成的阴茎包皮畸形逐渐塑形至正常状态。上翻包皮，于距冠状沟
3、约1.0cm处用甲紫标记出包皮内板切口线，并预留系带侧包皮稍长于背侧包皮，用CO2激光分别沿包皮背腹两侧及左右正中线纵行切开至标记线处，之后用大弯钳钳夹法沿标记线用激光环形切除多余包皮，结扎活动性出血点，并用生理盐水或高渗盐水湿敷创面510分钟，用5-0可吸收线间断缝合包皮内外板，外用弹力绷带加压包扎阴茎体。【问题3】院前的环境下应给患者哪些处理？予以冰敷；有经验的医师可以尝试立即手法复位；给予镇痛药物等对症处理。【问题4】出入院指征有哪些？1.入院指征蜂窝织炎、阴茎坏死等。2.出院指征成功复位及伴随症状解除，无其他并发症。二、睾丸扭转精粹1.睾丸扭转（testicular torsion）以
4、幼年、青春期多发，30岁以后极少发生。2.约半数患者曾有间断扭转及自然恢复的经历。3.睾丸扭转不伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。病历摘要男性，16岁，因突发性阴囊部剧烈疼痛30分钟，来我院门诊就诊。患者30分钟前突发性阴囊部剧烈疼痛，并向下腹部放射，伴有恶心、呕吐。查体：阴囊肿胀明显，睾丸触痛，移动或托起睾丸时疼痛加重。辅助检查：白细胞升高。睾丸彩超提示：睾丸血流减少。【问题1】通过上述问诊，该患者可疑的诊断是什么？思路1：青年男性，急性起病。根据患者的主诉、症状、既往史和个人史，应高度怀疑睾丸扭转的可能。知识点睾丸扭转睾丸扭转是青少年急性阴囊疼痛的主要原因，容易误诊，常导致睾丸坏死或不可
5、逆性睾丸萎缩。早期诊断和及时手术是治疗的关键。思路2：睾丸疼痛是睾丸扭转最常见的临床症状，要和急性睾丸炎相鉴别。问诊时还应特别注意询问最近有无感冒流涕或是否患过流行性腮腺炎、阴囊是否发热等，需查血常规和尿常规，对疾病的诊断具有提示作用。知识点睾丸扭转与急性睾丸炎的表现特点睾丸扭转为患侧睾丸位置升高，睾丸触痛、肿大，阴囊肿胀、红斑，精索增粗、压痛，患侧提睾反射消失，睾丸彩超提示睾丸血流减少。急性睾丸炎也有阴囊肿胀、红斑，睾丸或附睾触痛。但其有发热，血、尿常规见白细胞计数增加，尿细菌培养阳性。彩色多普勒超声显示睾丸的血供明显增加。思路3：应注意睾丸扭转的几个特殊症状。知识点睾丸扭转的特殊表现阴囊肿
6、胀明显，单侧睾丸触痛，移动或托起睾丸时疼痛加重。【问题2】如何选择检查来明确诊断？1.外科专科查体重点检查阴囊有无肿大，睾丸被上提到阴囊上部，患侧睾丸提睾反射消失，健侧正常等征象。2.阴囊彩超检查特点是评价睾丸内部的血流情况，其特异度和灵敏度均很高，是诊断睾丸扭转目前最有效的方法。知识点睾丸扭转患者的体征患侧睾丸位置升高，睾丸触痛、肿大，阴囊肿胀、红斑，精索增粗、压痛，患侧提睾反射消失。【问题3】下一步需做何处理？思路1：确诊后，应立即住院行手术治疗，扭转后4小时内睾丸尚有保留的希望。手术时将扭转的睾丸复位并固定于阴囊壁。若有睾丸及附睾坏死则切除。睾丸扭转人工手法复位仅作为争取时间的一种手段，最终仍需手术。思路2：患者在硬膜外麻醉下行睾丸扭转复位加同侧睾丸固定术，通过观察睾丸的颜色来判断睾丸的血运是否良好，切除已坏死的睾丸；经阴囊纵隔固定对侧睾丸。睾丸扭转手术复位后观察要点：阴囊区有无疼痛？疼痛的性质？阴囊有无肿胀、压痛？阴囊皮肤有无发红？血白细胞是否下降？双侧提睾反射是否存在？【问题4】出入院指征有哪些？出院指征：阴囊肿胀消退，血流恢复正常；睾丸复位，症状缓解；无并发症。
