《急诊医学急性肠梗阻病案分析病例讨论》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊医学急性肠梗阻病案分析病例讨论（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性肠梗阻1.肠内容物因各种原因不能正常通过肠道，称为肠梗阻。2.急性肠梗阻（acute intestinal obstruction）按梗阻发生的原因可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻。按有无血运障碍可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。按梗阻的部位可分为高位小肠梗阻和低位小肠梗阻。3.急性肠梗阻患者可有腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等症状。4.患者查体可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失。5.单纯性肠梗阻患者一般无明显的全身症状。6.当患者出现疲劳、嗜睡、乏力和心律失常等症状时，注意患者血钾情况，应立即补钾。7.机械性肠梗阻多需手术解除；动力性肠梗阻则可用保守疗法治愈；绞窄性肠
2、梗阻应尽快进行手术，而单纯性机械性肠梗阻可先试行保守治疗。8.所有急性肠梗阻患者入院后均给予积极治疗，主要措施有禁食，胃肠减压，检测血电解质、血气，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，保证循环稳定，防治感染等。9.超声检查在粘连性肠梗阻诊断中明显优于X线检查，通过超声影像可为临床提示肠粘连及粘连性肠梗阻的直接和间接征象，可作为该病首选的检查方法。急性肠梗阻患者的处理流程病历摘要患者，女性，37岁，农民。主因“阵发性腹痛5天，加重伴呕吐2天”于急诊就诊。患者5天前进食后出现阵发性腹痛。腹痛时可见右下腹条索状肿块伴轻压痛，腹痛缓解后消失。无呕吐，仍排稀便。就诊于本地诊所，诊断为不全性粘连性肠梗阻，拒插胃
3、管。抗炎、补液治疗病情好转不明显。2天前患者私自找街头游医服200ml剧猛攻下中药后，腹痛持续性加剧，进行性腹胀，肛门停止排气排便，伴呕吐。2年前行“阑尾切除术”，1年前有“不全性粘连性肠梗阻”行保守治疗后缓解。体格检查：T 39.0，R 26次/分，P 115次/分，BP 90/70mmHg。表情淡漠，脱水貌。皮肤苍白，体表浅静脉塌陷。右下腹见长5cm瘢痕。全腹压痛、反跳痛、肌紧张。肠鸣音消失。腹部移动性浊音阳性。月经史及婚育史：14岁初潮，月经周期2830天，每次月经天数是57天。孕2产2。血常规：WBC 15.2109/L，N%76%，Hb 130g/L。【问题1】患者目前有无生命危险？
4、可能的诊断是什么？思路1：患者表情淡漠，脱水貌，皮肤黏膜苍白，体表浅静脉塌陷，提示患者有感染性休克。患者2天未进食，脱水貌，诉口渴，提示患者有脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒。因此患者需进抢救室监护生命体征，并予以吸氧、建静脉通路等基本处理。思路2：根据患者的主诉、症状、既往史和个人史，患者全腹压痛、反跳痛、肌紧张伴呕吐，腹痛及腹胀呈进行性加剧，肛门停止排气排便，肠鸣音消失。据此作出“粘连性肠梗阻、感染性休克、水电解质紊乱、代谢性酸中毒”的诊断。不除外消化道穿孔、泌尿系统疾病等可能；患者为育龄期妇女，不除外妇产科急症。急性肠梗阻是普通外科常见的急腹症之一。具体发病原因涵盖范围广，病情多变，在明确
5、为肠梗阻诊断后，首要问题是根据体征考虑为不全肠梗阻还是完全性肠梗阻，判断是否有肠缺血或肠绞窄的存在。该患者还需进一步检查才能明确肠梗阻类型及原因。知识点急性肠梗阻1.急性肠梗阻是各种原因引起的肠内容物不能正常通过肠道。是外科常见急腹症之一。2.急性肠梗阻临床表现主要为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便、腹部压痛等。3.急性肠梗阻按梗阻发生的原因可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻。按有无血运障碍可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。按梗阻的部位可分为高位小肠梗阻和低位小肠梗阻。4.根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗阻的诊断一般不难。5.急性肠梗阻患者需要与
6、胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆石症、急性胆囊炎、急性阑尾炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。6.临床上有将内科疾病（急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等）当成机械性肠梗阻而施行手术导致患者死亡的情况，须加注意。7.不完全性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻，病情发展快而重，多无排便、排气。8.诊断机械性肠梗阻的主要依据是阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面。9.诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。10.诊断绞窄性肠梗阻依据腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛
7、；病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势；呕吐出或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢；腹部X线检查见孤立扩大的肠袢；经积极的非手术治疗，症状体征无明显改善。11.高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸碱平衡失调严重，腹胀不明显。12.低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。13.应根据患者年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析急性肠梗阻发生病因。14.代谢性酸中毒主要根据临床表现和动脉血气分析的结果进行诊断。如果HCO3-水平降低（22m
8、mol/L），而PCO2基本正常或有所下降，则可诊断代谢性酸中毒。15.代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠，轻者1.53.0g/d；中、重度患者315g/d，必要时可静脉输入。【问题2】还应该选择何种检查进一步明确诊断？在辅助检查中，腹部X线检查对肠梗阻的诊断具有重要价值。最常用的是立、卧位X线平片。对于不能或不宜站立的患者可加照侧卧位片。B超、CT、磁共振等检查对急腹症的鉴别诊断有重要价值，可以进一步了解造成肠梗阻的原因和排除腹部的其他疾病，并能确定扩张肠管的长度、内径及肠壁的厚度等，为肠梗阻的诊断提供一些定量指标。通过超声检查可为临床提供粘连性肠梗阻准确而客观的影像学诊断依据，可通过测
9、量扩张肠管的直径、肠壁的厚度，提示肠黏膜皱襞有无消失以及肠腔内动态气液流动现象协助临床判断肠粘连和肠梗阻的程度，并可发现X线检查所不能提示的影像学内容，如肠粘连的部位、范围、程度，有无粘连索带和肠壁缺血性改变。通过肠黏膜皱襞和肠蠕动的消失可提示有无肠绞窄的存在。作为非手术治疗效果的动态观察手段，进一步为治疗方案的选择提供影像学依据。该患者需要进一步做的检查：右下腹腔穿刺；X线检查；动脉血气分析；尿常规；腹部超声；血淀粉酶。知识点急性肠梗阻的诊断1.根据典型的“痛、吐、胀、闭”临床症状和腹部体征，加上腹部立、卧位X线平片的典型表现，可以诊断急性肠梗阻。2.在有腹部手术、腹膜炎或腹部损伤病史时，一
10、般都具有典型机械性肠梗阻临床表现。诊断重点和难点是区别单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻，是完全性肠梗阻还是不完全性肠梗阻。3.以往有慢性梗阻症状或多次急性发作者，多为广泛粘连引起的梗阻。长期无症状，突然出现急性梗阻症状，腹痛重，出现腹膜刺激征，提示粘连已导致绞窄性肠梗阻。4.螺旋CT特别是MDCT增强诊断急性肠梗阻，不仅提高肠梗阻诊断的正确率，还可以明确是机械性还是动力性，是否绞窄性，梗阻部位是否完全，以及肠梗阻病因，是急性肠梗阻的一种快捷、准确率高、无创的影像诊断方法。5.正常动脉血pH为7.357.45，平均7.40，比静脉血约高0.03，受呼吸和代谢双重因素的影响。6.动脉血pH7.45表示
11、碱中毒；pH7.35表示酸中毒；pH 7.357.45有三种可能：酸碱平衡正常；处于代偿期的酸碱平衡失调；混合型酸碱平衡失调。7.血、尿淀粉酶升高并不一定都是急性胰腺炎，血、尿淀粉酶也可以在急性胰腺炎以外的许多情况下升高，如急性胆囊炎、急性肠梗阻、肠系膜血管栓塞及溃疡穿孔等。8.血清淀粉酶在起病后612小时开始升高，48小时开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为急性胰腺炎。9.超声检查在粘连性肠梗阻诊断中明显优于X线检查，通过超声影像可为临床提示肠粘连及粘连性肠梗阻的直接和间接征像，可作为该病首选的检查方法。10.X线片检查完全性肠梗阻者肠袢充气扩张明显，不完全性肠梗阻则无此现
12、象。11.绞窄性肠梗阻患者X线平片检查可见孤立、凸出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤阴影。知识点绞窄性肠梗阻典型绞窄性肠梗阻有以下征象：1.起病急骤，病情进展快，腹痛剧烈，阵发性转变为持续性。2.呕吐出现早而剧烈。3.出现休克，或经抗休克治疗休克改善不显著。4.有腹膜刺激征。5.腹部不对称性隆起或触及孤立胀大肠袢。6.全身出现中毒症状，如脉率加快、体温上升、白细胞增多等。7.呕吐物、肛门排出物、胃肠减压抽出液为血性或短期内出现多量腹腔积液或腹腔穿刺液为血性液体。8.腹部X线可见孤立胀大的肠袢且位置固定或有假肿瘤状阴影等其他绞窄征象者。9.血清淀粉酶、无机磷、肌酸激酶增高者。但是，区别
13、绞窄与非绞窄有时非常困难，一些绞窄的患者其临床指标与单纯性肠梗阻患者差异不显著，因此选择合适的手术时机是降低肠梗阻死亡率的关键。【问题3】通过上述检查结果，下一步应做如何处理？综合检查结果：右下腹腔穿刺：穿出混浊血性液；腹部立位平片：未见膈下游离气体，腹腔内可见多个大小不等液气平面，同时可见肠管胀气扩张；尿常规：正常范围；腹部超声示：肠壁增厚伴肠腔缩窄（由于纤维组织粘连增生导致部分肠壁增厚，壁层结构常显示不清，增厚的肠壁回声增强）；血淀粉酶：正常范围。思路1：观察：在等待化验结果期间所需进行的治疗：禁食、胃肠减压、吸氧；静脉输液、纠正水电解质和酸碱失衡；应用抗生素预防感染及肥皂水灌肠，同时密切
14、观察腹部体征。患者病情未见明显好转。思路2：请普外科医师会诊：医师看过患者后，建议手术治疗。向家属及其患者交代病情，均表示理解。思路3：手术治疗：手术治疗的方法，应根据粘连的具体情况而定：对粘连带和小片状粘连，可施行简单的切断和分离。对广泛粘连不易分离，且容易损伤肠壁浆膜和引起出血或肠瘘，并再度引起粘连者，采用粘连分离后小肠折叠排列术，防止以后再出现梗阻。如一组肠袢紧密粘连成团引起梗阻，又不能分离，可将这段肠袢切除做一期肠吻合；倘若无法切除，则做梗阻部分近、远端肠侧-侧吻合的短路手术以减轻手术创伤，特别是患者情况不佳者，可缩短手术时间，减轻对患者的手术打击。粘连性肠梗阻可多处发生，手术中应注意
15、解除所有梗阻。完善术前各项检查项目，如凝血功能等。无手术禁忌证后，该患者行急诊手术。术中见：腹腔内1000ml血性液。回肠与原切口呈“之”字形三折锐角粘连，粘连近端肠管扩张，有30cm坏死。行小肠减压、粘连分离、切除坏死小肠并行端端吻合术。术后痊愈出院。最终诊断：粘连性完全性绞窄性肠梗阻、感染性休克、水电解质紊乱、代谢性酸中毒。知识点肠梗阻的治疗1.非手术治疗对粘连性肠梗阻具有较好疗效。非手术治疗的要点：禁食水，持续而有效的胃肠减压；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；积极的肠内营养支持，营养不良者不但肠功能不易恢复，且易增加感染的机会；采用生长抑素药物性胃肠减压，生长抑素可以减少消化液的分泌，从而减少肠内容物，减轻肠管的张力，增加肠壁的血液循环，促进肠管蠕动，有助于肠梗阻的恢复；糖皮质激素能减轻炎症反应和肠管水肿，亦有助于肠梗阻的恢复；有感染时使用广谱抗生素；密切观察病情变化，如患者腹痛间歇缩短或变成持续性疼痛，体温不断升高或出现腹膜炎应立即进行手术治疗。2.以下情况应及时手术绞窄性肠梗阻或将要绞窄的肠梗阻；严格的非手术治疗下，症状不能缓解或加重，一般不超过48小时；腹痛症状不能缓解甚至加重，或一度稍轻又再度加重的；肠梗阻长期反复发作。对老年完全性肠梗阻，保守治疗一般不易缓解，须做必要的术前准备，一旦有绞窄可能尽快行手术治疗；对可疑肿瘤患者，可先采用非手术治疗，症状缓解明确诊断后
