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1、012年胸外科医疗质量自查记录单 督查日期项目2012/0/2检查人员主要检查内容医嘱执行情况专项检查医疗质量存在问题1、 各级医生对医嘱制度的知晓度不高,对具体要求知晓不祥，对口头医嘱的执行流程掌握不清晰。2、 处方核对缺少规范性的复核、监察材料,易出现有问题的处方，超剂量处方。3、 医嘱执行后，未对疗效与不良反应进行追踪观察，缺少护理的记录情况登记4、 急诊抢救患者情况，部分医护人员对于需要保留使用过的空安瓿。缺少相关的意识,没有保留空安瓿,存在纠纷隐患。改进措施1、 加强我科护理人员、医生对医嘱制度的学习和培训.2、 对处方书写和用药指南开展相关的培训及考核，对于考核不合格的医生科室提醒
2、和重新考核。3、 加强对急诊工作人员处理突发抢救时的应急处理相关培训,熟悉抢救时应注意事项及处理流程。效果评价通过整改，我科医嘱执行规范性增加.质控员签字科主任签字2012年胸外科医疗质量自查记录单 督查日期项目212/216检查人员主要检查内容查对制度执行情况检查医疗质量存在问题1、 医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。2、 护理人员对查对制度掌握相对良好。3、 手术安全核对表填写未能严格按照规范执行.4、 输血核查记录在病程中未能体现。5、 麻醉查对中的评估记录,包括麻醉前评估、麻醉后评估、记录不详细。6、 术前、术后患者转运核对
3、信息,缺少麻醉医生与主管医生的核对记录改进措施1、 加强对核查制度的学习及培训.2、 在手术室加强对手术安全核查的监督,巡回护士检查手术安全表，对未能按要求完成的手术予以停止。3、 要求各级医生在各种治疗及诊断性操作前,必须与患者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊疗行为.4、 护理人员要对住院患者严格执行“三查七对，皮试前询问过敏史,确保用药及输液安全。5、 对未能执行查对制度导致严重后果,各临床科室可制定个性化奖惩条例。效果评价通过整改,我科查对制度规范性增加。质控员签字科主任签字02年胸外科医疗质量自查记录单 督查日期项目22/3/19检查人员主要检查内容病情
4、评估制度医疗质量存在问题1、 医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解2、 病情评估在病历中无法体现,术前、术后，住院超0天的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。3、 住院超0天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨论改进措施1、 科室开展对病情评估制度的学习,做到全科人员培训2、 加强对科室运行病历的质控，提高运行病历质量3、 建立科室住院超0天患者病情登记本，保证每个住院超30天患者都有阶段性的分析和总结效果评价通过整改,我科患者病情评估规范性增加。质控员签字科主任签字202年胸外科医疗质量自查记录单 督查日期项目212/04/1检查人员主要检查内容患者转科流程,腕带使用情况,
5、患者身份识别制度专项检查医疗质量存在问题1、 检查医护人员对轮转交接相关规定了解度较高。2、 急诊、病房无法进行身份确认的“无名氏”缺少规范的身份标示方法。3、 转科患者的病程与医嘱检查中发现存在医嘱,病程记录记录不全的情况.4、 有部分患者的转科未按制度执行，以“出院-入院”方式完成转科，不符合要求。5、 转科交接单填写不规范，转入科室医生对转入的患者缺少如可记录及病情评估.6、 手术患者在转运过程中有专人陪护，但术前交接环节不严谨,存在流于形式的问题,术前交接单填写不全,存在安全隐患改进措施1、 加强科室对腕带制度,住客制度的学习,科室要组织对相关制度的培训和学习，病严格按照制度执行。2、
6、 对于手术患者转运过程中有专人陪同,在术前完成手术前交接记录单,术后完成术后记录单的填写3、 对无法沟通，无法进行身份确认的“无名氏”患者,建议使用双腕带，即有左手加系红色腕带,作为身份标识、确认的标志。效果评价通过整改,科室对患者转科流程，腕带使用情况,患者身份识别制度规范有了提高质控员签字科主任签字212年胸外科医疗质量自查记录单 督查日期项目012/05/19检查人员主要检查内容危急值相关专项检查医疗质量存在问题1、 医务人员对危急值的概念知晓度不高。2、 医务人员在执行危急值上报流程中，处理较为及时，有效。3、医师在执行过危急值处理后,病程中未能及时反应。改进措施1、 医护人员加强危急
7、值制度学习.2、 加强对医生危急值流程的教育及学习。3、 强化危急值制度在临床工作中开展的重要性。、早会期间,强调医院及科室危急值管理制度。、医疗过程中,再次遇到危急值报告,检查其处理程序是否符合规范。效果评价1、知晓度较上次检查,明显改善.2、危急值报告处理后,处理医师已在病程中反应其处理过程质控员签字科主任签字2012年胸外科医疗质量自查记录单 督查日期项目1/2检查人员主要检查内容医疗安全（不良事件）专项检查医疗质量存在问题1、 医务人员对医疗安全（不良）不良事件概念认识模糊。2、 医务人员对不良事件报告制度报表时间限制不清.3、 对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良事件)上报
8、卡.4、 对医疗安全(不良事件）无分析及总结.改进措施、利用早会期间，加强对不良事件制度进行学习.2、补填该上报表，并且加强以后工作中,填写不良事件上报的及时行,真实性。3、不良事件由于类数目前较少，缺乏同比分析。效果评价目前医疗安全(不良事件）上报工作已初步进入轨道。以后要加强该方便工作管理质控员签字科主任签字201年胸外科医疗质量自查记录单 督查日期项目2012/0/23检查人员主要检查内容手术安全核查与手术风险评估专项检查医疗质量存在问题1、医生对查对制度知晓度普遍不高,手术科室医生在实际操作中对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。、手术安全核对表填写未能严格按照规范执行3、麻醉实施
9、前，对静脉通道建立情况、皮肤是否完整、体内植入物、影像学资料等核查不规范;4、手术开始前,对确认风险预警等内容核查不规范；5、患者离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向核查不规范。改进措施1、加强手术查对制度的学习、对手术安全核查加强管理，提出:谁停手术谁负责。同时，对因为安全核查停止手术工作人员，给予限制手术级别处理。3、要求科室加强三步安全核查实施情况，若不完善,医院给予停止手术.4、对于多次出现问题医师,给予降低手术级别。效果评价目前科室对手术相关标记及医师在术前、术中、术后对患者安全核查等行为较为规范。质控员签字科主任签字012年胸外科医疗质量自查记录单 督查日期项目0/
10、0/1检查人员主要检查内容危急值相关专项检查医疗质量存在问题1、 医生在处理危急值后，未有复查。2、 科室缺乏对危急值管理的总结性分析.3、科室无更新危急值数据。4、医生在处理相同病人多次复查出现危急值时,没有分析其他原因导致危急值出现情况。5、医生在处理危急值后,未及时登记到危急值记录本,而是仅仅登记在记录表上.改进措施1、 增加科室业务学习，加强疑难病例的学习及治疗。2、加强危急值制度的管理。3、加强科室专业技术学习.、加强危急值管理制度的执行力度。5、在工作中加强危急值事件处理。6、对危急值实行阶段性分析，总结,找出共性。7、对危急值数据更新,已医院下发文件为主,暂不更新。效果评价目前科
11、室危急值处理较为规范质控员签字科主任签字2012年胸外科医疗质量自查记录单 督查日期项目2012/0/1检查人员主要检查内容合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查医疗质量存在问题 输血指征放大 缺紧急输血预案输血记录不详细改进措施 建立健全输血制度 加强输血记录学习严格控制输血指征效果评价整改落实后,输血管理有了显著提高。质控员签字科主任签字0年胸外科医疗质量自查记录单 督查日期项目20110/2检查人员主要检查内容手术病人管理医疗质量存在问题缺术前讨论(0686)类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前未用（106886)对术前讨论缺乏相关制度。围手术期抗生素管理不恰当。改进措施组织学习术前
12、讨论制度，学习抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等。加强围手术期病人管理，按照病历书写规范完成手术相关各种记录，杜绝此类现象再次发生。效果评价通过整改,目前我科手术病人管理工作已落实质控员签字科主任签字2012年胸外科医疗质量自查记录单 督查日期项目2111/0检查人员主要检查内容病历质量检查医疗质量存在问题首页有空格（108938）现病史记录啰嗦不简洁(108953)体检腹部无包块后面模板未删除(08382)首程中诊断依据内容过多无重点（089153)辅助检查异常病程无记录（19382913)调整医嘱病程中无记录（18938)改进措施组织学习强化培训病历书写规范向各级医师强调病历书写重要性，反复告知医疗文书的法律效应,增强医疗医患意识,避免重要医疗活动病程无反应加强病历质量的自查活动由于我科现状,一线医师均为近2年分配到岗，对病历书写的重要性及法律效应,医务人员免责，减少医疗纠纷重要性意识不够，科室在每天交班时间反复强化培训效果评价病历质量有了明显提高质控员签字科主任签字
