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1、慢阻肺教案讲稿山西医科大学汾阳学院教案系部临床医学系教研室教研室任课教师课程名称内科学授课班级班授课时间 200-200 学年第学期课程名称中文名称英文名称课程说明对教师的要求教材选用学主编李家邦人民卫生出版社参考书籍与常用网地址参考书籍： 1、编中医学 其次版 人民卫生出版社理论课教案范例授课章节其次章慢性支气管炎慢性堵塞性肺疾病授课对象临床医学本科授课时数 2 学时授课时间第四学年第一学期授课地点多媒体教室教学目的与要求一、把握慢性支气管炎的定义、临床表现、诊断标准、防治原则。二、生疏慢性支气管炎呼吸功能检查主要指标及临床意义。三、了解慢性支气管炎的病因与发病机制、病理转变、预后。四、把握
2、堵塞性肺气肿和慢性堵塞性肺疾病的定义和诊断。五、把握慢阻肺的临床表现、肺功能、某线、血气检查、诊断、鉴别诊断、治疗。六、生疏慢阻肺稳定期病情严峻程度评估及意义、并发症。七、了解慢阻肺的流行病学状况、病因与发病机制、病理转变、病理生理 及预后。教学重点与难点重点：慢支、肺气肿及COPD 的概念、临床表现、诊断标准、治疗。难点：COPD 的诊断及稳定期病情严峻程度评估。教学方法课堂讲授法、多媒体演示法、临床病例争论法、问题导向学习法教具多媒体课件挂图授课提纲第一节慢性支气管炎一、慢支概述二、慢支的病因和发病机制：目前尚不完全清楚一非感染性因素：吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、其他因素均可损伤呼
3、吸道黏膜，为细菌感染增加条件。二感染因素：病毒、支原体、细菌等感染是慢支发生、进展的重要缘由之一。三、慢支的病理：病变由内到外，由轻到重渐渐加重，最终累及气道壁及四周组织，气道支气管壁的损伤-修复过程反复发生，进而引起支气管构造重塑，胶原含量增加，瘢痕形成，进一步进展成堵塞性肺气肿。四、慢支的临床表现一病症：咳嗽、咳痰、喘息二体征： 五、试验室和其他关心检查一某线检查二呼吸功能检查三血液、痰液检查六、诊断与鉴别诊断七、治疗一急性加重期治疗 1.掌握感染 2.镇咳祛痰 3.平喘二缓解期治疗其次节慢性堵塞性肺疾病COPD一、概述一慢阻肺及肺气肿的定义二慢阻肺与慢支和肺气肿的关系三流行病学状况二、病
4、因和发病机制一炎症机制二蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制三氧化应激机制四其他机制三、病理转变四、病理生理五、临床表现一病症：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷、其他二体征：肺气肿体征六、试验室和其他关心检查一肺功能检查二胸部影像学检查三血气及其他检查七、诊断、稳定期病情严峻程度评估、鉴别诊断一诊断依据二 稳定期病情严峻程度评估 1.病症评估 2.肺功能评估 3.急性加重风险评估三鉴别诊断 1.哮喘 2.其他引起慢性咳嗽、咳痰病症的疾病 3.其他引起劳力性气促的疾病 4.其他缘由所致的呼吸气腔扩大八、并发症一 慢性呼吸衰竭二自发性气胸三慢性肺源性心脏病九、治疗一 稳定期治疗二急性加重期治疗十、预
5、防外语词汇要求肺气肿emphyema；慢性堵塞性肺疾病chronicobtructivepulmonarydieae，COPD；慢性堵塞性肺疾病全球建议 GlobalInitiativeforchronicobtructivelung-Dieae,COPD。参考书目 1.有用内科学第 14 版，陈灏珠主编，人民卫生出版社， 2023 年 2.内科学人民卫生出版社，第 8 版，葛均波，徐永健主编 3.内科学人民卫生出版社，第 7 版，陆再英，钟南山主编 4.GOLD 慢性堵塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球策略2023 年更版中国医学前沿杂志电子版2023 年第 8 卷第 7 期，庞红燕，杨汀，王
6、辰。思考题 1.COPD 临床表现、肺功能及血气检查 2.COPD 稳定期病情严峻程度评估、诊断依据 3.急性加重期及稳定期治疗原则讲授内容注解其次章慢性支气管炎慢性堵塞性肺疾病第一节慢性支气管炎一、概述慢性支气管炎chronicbronchiti简称慢支，是气管、支气管黏膜及其四周组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要病症，或有喘息，每年发病持续 3 个月或更长时间，连续 2 年或 2 年以上，并排解具有咳嗽、咳痰、喘息病症的其他疾病。二、病因和发病机制本病的病因尚不完全清楚，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。一吸烟吸烟为最重要的环境发病因素，吸烟者慢性支气管炎的
7、患病率比不吸烟者高 2 8 倍。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质具有多种损伤效应，如损伤气道上皮细胞和纤毛运动，使气道净化力量下降； 促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多； 刺激副交感神经而使支气管平滑肌收缩，气道阻力增加； 使氧自由基产生增多， 诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成等。二职业粉尘和化学物质接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能促进慢性支气管炎发病。内因机体自身因素外因感染因素非感染因素讲授内容注解三空气污染大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛去除功能
8、下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。四感染因素病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生进展的重要缘由之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。这些感染因素同样造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症。五其他因素免疫功能紊乱、气道高反响性、年龄增大等机体因素和气候等环境因素均与慢性支气管炎的发生和进展有关。如老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，从而简洁造成呼吸道的反复感染。严寒空气可以刺激腺体增加黏液分泌，纤毛运动减弱，黏膜血管收缩，局部血循环障碍，有利于继发感
9、染。三、病理支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期消灭鳞状上皮化生， 纤毛变短、粘连、倒伏、脱失； 各级支气管壁均有多种炎症细胞浸润， 以中性粒细胞、淋巴细胞为主，急性发作期可见到大量中性粒细胞，严峻 者为化脓性炎症，黏膜充血、水肿； 杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留； 病情连续进展，炎症由支气管壁向其四周组织集中，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和由内到外逐层受累，最终 可累及整个气道壁及四周组织讲授内容注解支气管四周纤维组织增生； 支气管壁的损伤-修复过程反复发生，进而引起支气管构造重塑，胶原含量增加，瘢痕形成； 进一步进展成堵塞性肺气肿时见肺泡腔扩大， 肺泡弹性纤维断裂
10、。三、临床表现一病症缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。主要病症为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等病症突然加重。急性加重的主要缘由是呼吸道感染，病原体可以是病毒、细菌、支原体和衣原体等。1. 咳嗽冬春季重，夏季减轻，一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。2. 咳痰一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血。早晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。3. 喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气管炎，局部可能伴发支气管哮喘。假设伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。二体征早期多无特别体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可削减或消逝。如伴发哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴
11、呼气期延长。2. 呼吸功能检查早期无特别。如有小气道堵塞时，最大呼气流速-容量曲线在 75%和 50%肺容量时流量明显降低。当使用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容咳、痰、喘三大主症，讲授内容注解积FEV1 占用力肺活量FVC)的比值FEV1/FVC)3%可以诊断。3. 肺结核常有发热、乏力、盗汗及消瘦等病症。痰液查找抗酸杆菌及胸部某线检查可以鉴别。4. 支气管肺癌多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史， 近期咳嗽性质发生转变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的堵塞 性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT 及纤维支气管镜等检查可明确诊断。5. 特发性肺纤维化临床经过
12、多缓慢，开头仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。认真讲授内容注解听诊在胸部下后侧可闻爆裂音Velcro 啰音。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不上升。高区分螺旋CT 检查有助诊断。6. 支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。某线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高区分螺旋CT 检查可确定诊断。7. 其他引起慢性咳嗽的疾病慢性咽炎、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、某些心血管疾病(如二尖瓣狭窄等均有其各自的特点。五、治疗一急性加重期的治疗 1.掌握感染多依据患者所在地常见病原菌阅历性地选用抗生素，一般口服，病情严峻时静脉给药。如左氧氟沙星 0.4g，每日 1 次； 罗红霉素 0.3g，每
13、日 2 次； 阿莫西林 24g/d，分 24 次口服； 头孢呋辛 1.0g/d，分 2 次口服； 复方磺胺甲嗯唑SMZ-co)，每次 2 片，每日 2 次。假设能培育出致病菌，可按药敏试验选用抗生素。2. 镇咳祛痰可试用复方甘草合剂 10ml，每日 3 次； 或复方氯化铵合剂 10ml，每日 3 次； 或溴己 816mg，每日 3 次； 或盐酸氨溴索30mg，每日 3 次； 或桃金娘油 0.3g，每日 3 次。干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬或其合剂等。3. 平喘有气喘者可加用支气管扩张剂，如氨茶碱O.lg，每日 3 次， 或用茶碱控释剂； 或2 受体感动剂吸入。二缓解期治疗 1.戒烟，避开
14、吸入有害气体和其他有害颗粒。感染是最常见的诱因，掌握感染至关重要讲授内容注解2.增加体质， 预防感冒。3.反复呼吸道感染者可试用免疫调整剂或中医中药，如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，局部患者或可见效。六、预后局部患者可掌握，不影响、学习； 局部患者可进展成慢性堵塞性肺疾病甚至肺心病。其次节慢性堵塞性肺疾病一、概述慢性堵塞性肺疾病chronicobtructivepulmonarydieae，COPD)简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进展性进展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的特别慢性炎症反响有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积FEV1/用力肺活量FVCFEV1/FVC0.70 说明存在持续气流受限。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿emphyema有亲热关系。如本章第一节所述，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他缘由后，患者每年咳嗽、咳痰 3 个月以上并连续 2 年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔消灭特别长久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管
