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1、放射卫生被监督单位信息卡表 号：卫统19表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被监督单位组织机构代码：-被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：职工总数 放射工作人员数二、单位类别1医用辐射单位 2非医用辐射单位（生产 使用 销售）三、放射性同位素和射线装置的种类、数量1医用辐射单位（可多选）（1）放射治疗射线立体定向治疗系统台 X立体定向治疗系统台 医用加速器台钴-60机台 深部X射线机台 后装治疗机台 其他放射治疗设备台（2）核医学PET影像
2、诊断设备台 SPECT影像诊断设备台 PET-CT影像诊断设备台相机影像诊断设备台 含源骨密度仪台 敷贴器台 其他核医学设备台所用核素18F 99mTc 131I 其他核素籽粒插植治疗 放射性药物治疗（3）介入放射学DSA（800mA）台 DSA（800mA）台 其他介入放射诊疗影像设备台（4）X射线影像诊断X射线CT影像诊断设备台 乳腺影像诊断设备（含屏/片机、乳腺CR、乳腺DR）台普通X射线影像诊断设备台 CR影像诊断设备台 DR影像诊断设备台牙科影像诊断设备台2非医用辐射单位（可多选）（1）放射性同位素：g辐照装置台 g探伤机台 其他密封源设备台（2）非密封源应用（3）射线装置：X射线工
3、业探伤台 非医用加速器台 其他台（4）核设施四、放射诊疗许可情况1放射诊疗许可证号： 2新发 变更 延续 注销日期：年月日 有效期截止年月日五、放射工作人员培训与健康监护1持有放射工作人员证数2放射工作人员职业健康档案：全部建立 部分建立 未建立3上 岗 前：培训人数 应体检人数 实体检人数 检出职业禁忌人数4在岗期间：培训人数 应体检人数 实体检人数检出疑似放射病病人数 检出职业禁忌或健康损害人数 调离人数5离 岗 时：应体检人数 实体检人数 检出疑似放射病病人数6应急体检：应体检人数 实体检人数 检出疑似放射病病人数7现有放射病病人数 本年度新确诊人数 死亡病人数六、放射工作人员个人剂量监
4、测1放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立 部分建立 未建立2个人剂量应监测人数 实监测人数 个人剂量20mSv人数报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 填表说明(19表)：1放射工作人员数：填报被监督单位实际从事放射工作的人员数。放射工作人员数职工总数。2单位类别：医用辐射单位指开展放射诊疗工作的医疗机构；非医用辐射单位指生产、销售（包括维修）、使用放射性同位素和射线装置的非医疗机构。填写“非医用辐射单位”时只能单选。当一个单位既使用又生产或销售（包括维修）放射性同位素和射线装置的，按照“使用”类别进行填报；当一个单位既生产又销售（包括维修）放射性同位素和射线装置时，
5、按照“生产”类别进行填报。3放射性同位素和射线装置的种类、数量：将被监督单位实际使用的放射性同位素和射线装置的种类、数量填入相应栏内。生产、销售（包括维修）放射性同位素和射线装置的非医用辐射单位不用填。本卡所称放射性同位素指密封源和含密封源设备。4医用辐射单位：按照卫生部放射诊疗许可证发放管理程序（卫监督发2006479号）的有关规定进行分类。5放射诊疗许可情况：填报医用辐射单位的放射诊疗许可情况。“日期”指新发、变更、延续或注销的日期。6持有放射工作人员证数：填报放射工作人员中持有效放射工作人员证的人数。持有效放射工作人员证数放射工作人员数。7放射工作人员职业健康档案：指本年度被监督单位为放
6、射工作人员建立的职业健康监护档案的情况，包括放射工作人员的职业史、既往病史和职业照射接触史、历次职业健康检查结果及评价处理意见、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。8应体检（监测）人数：填报按照国家有关规定应进行职业健康检查（个人剂量监测）的放射工作人员数。其中，在岗期间应体检（监测）人数放射工作人员数。9实体检（监测）人数：填报应检（监测）人数中按照国家有关规定实际进行职业健康检查（个人剂量监测）的人数。实体检（监测）人数应体检（监测）人数。10检出疑似放射病、职业禁忌或健康损害人数：填报实体检人数中检出的疑似放射病、职业禁忌或健康损害的人数。检出人数实体检人数。11调离人数：填报
7、在岗期间职业健康检查所检出的疑似放射病、职业禁忌或健康损害人数中，按规定调离相应岗位的人数。调离人数检出人数。12现有放射病病人数：填报被监督单位现有的通过职业病诊断确诊的放射病人总数。包括往年诊断和本年度新诊断的存活病人数，不包括本年度死亡病人数。13本年度新确诊病人数：填报本年度确诊的新的放射病人数。14死亡病人数：填报放射病人中本年度的死亡人数。15个人剂量监测档案：指本年度被监督单位为放射工作人员建立的个人剂量监测档案的情况，包括常规监测的方法和结果、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。注意事项1医用辐射单位应在完成放射诊疗许可证新发、变更、延续、注销后5个工作日内填报本卡（每张放射诊疗许可证对应填报一份信息卡）；非医用辐射单位应在完成首次放射卫生监督后5个工作日内填报，且不需填报放射诊疗许可情况。2对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须进行修正或补充填报。3同一单位在两个以上地址从事非医用辐射活动，若分别申领了营业执照，应填两份以上信息卡。4同一用人单位同时存在放射性物质类及其他职业病危害因素的，应将放射性物质类的有关内容填报本卡，将其他职业病危害因素的有关内容填报职业卫生被监督单位信息卡（卫统16表）。
