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1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病史概述：l患者，雷良润，男性，84岁，退休，因、咳嗽、咳痰、40余年，再发3天入院。入院体查：T36.6，P83次/分，R20次/分Bp140/70mmHg，神志清楚，全身皮肤，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，心界无扩大，心律整齐，未闻及心脏杂音。腹部软，无压痛反跳痛，肝肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。四肢肌力，肌张力正常。病理征阴性。辅助资料：我院胸部CT示，考虑1.慢性支气管炎，肺气肿，双上肢继发性肺结核，继发少许支扩，双肺少许感染。2.心脏体
2、积增大，主动脉及冠状动脉硬化。入院床旁心电图式：窦性心律，完全性右束支传导阻带。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l入院诊断：1肺部感染2高血压病（3级）极高危组3脑梗塞4前列腺增生5骨质疏松文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l诊疗计划：l1完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养+药敏等相关检查。l2应用头孢美唑抗感染，予以氨茶碱、地塞米松解痉平喘、盐酸溴已新化痰，沐舒坦雾化吸入化痰，雷米替丁护胃于补液等对症处理。l3嘱其多吸氧，给予多拍背，促痰液排出。l。l文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当
3、之处，请联系网站或本人删除。护理诊断：1清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关2体温升高：与感染有关3潜在并发症：感染性休克文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。清理呼吸道无效相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关l预期目标：患者意识改变，能咳出痰液l1）环境：维持合适的室温（18-20）和湿度（50-60）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。l2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。l3）雾化吸入和胸部叩
4、击l4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染l5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴l口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。l评价：患者神志清楚，能回答问题，但吐词不清，无明显气喘、咳嗽、咳痰文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温升高相关因素：与感染有关预期目标：患者的体温维持在正常范围1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。2)休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气
5、流通等。l3)饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。l4)保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。7)加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等l8)用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。l评价：6月22日T37.3，未出现高热现象文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有
6、不当之处，请联系网站或本人删除。潜在并发症相关因素：感染性休克l预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克l1）病情监测:a生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。B体位：病人取中凹位，抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利于呼吸和静脉血回流。l2）吸氧:给予高流量吸氧维持PO260mmhg，改善缺氧状况l3）补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。l4）用药的护理：给予多巴胺、可拉明等血管活性药物l5）控制感染l6）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。l评价：7月2号呼吸尚平稳，双下肺呼吸音稍
7、粗，未闻及明显干湿性啰音文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理诊断：l清理呼吸道无效：与痰液积聚有关l气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关l活动无耐力：与氧的供需失调有关l焦虑：与担心疾病预后有关l自理生活缺陷:与疾病限制绝对卧床、乏力有关文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。清理呼吸道无效相关因素：与痰液积聚有关l护理目标：患者痰鸣音减少。l1.营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%；l2.给予营养丰富，易消化的食物；l3.注意休息；生理和心理；l4.加强心理方面的护理或支持；l
8、5.观察病情变化；l6.多饮水。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。气体交换受损相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有关l预期目标：患者呼吸平稳l护理措施l1）保持室内空气新鲜l2）给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难，持续高流量吸氧（面罩+鼻塞）l3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出l4）予以心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气l5）按医嘱给予雾化及化痰药文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。活动无耐力相关因素：与氧的供需失调有关l预期目标：能在
9、床上进行翻身l护理措施：l1）绝对卧床l2）做好生活护理l3)制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。焦虑相关因素：与担心疾病预后有关l预期目标：患者焦虑情绪减轻l护理措施：l1)评估患者焦虑的原因、程度l2）向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性l3）多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪l4）必要时使用镇静剂文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。自理生活缺陷相关因素:与疾病限制绝对卧床、乏力有关l预期目标：基本满足生活所需l护理措施：l1）加强基础护理和生活护理l2）将呼叫器放在患者伸手可及之处l3）经常巡视病人，以满足患者所需文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
