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本资料为word版本可修改、可编辑 襄阳市工伤认定申请书范文合同、协议书标准模板甲 方：XXX个人或公司 乙 方：XXX个人或公司 签订日期： XXXX年XX月XX日 签订地点：XX省XXX市XXX地 襄阳市工伤认定申请书范文 申请人：_ 职工姓名：_性别：_年龄：_ 身份证号码：_ 用人公司：_ 职业/工种/工作岗位：_ 事故时间：_ 事故地点：_ 诊断时间：_ 受伤害部位/职业病名称：_ 受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论： _年_月_日受理_的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下： 同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合工伤保险条例第_条第_款第_项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。 如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。 (工伤认定专用章) _年_月_日 注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人公司、社会保险经办机构各留存一份。 编号：_ 第4页，共4页
