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1、1公立医院成本核算应用案例基于项目叠加法的DRG成本核算一、基本情况（一）单位基本情况。甲医院是一所集医疗、教学、科研、公共卫生和培干为一体的现代化综合性国家卫生健康委委管的三级甲等医院，是世界卫生组织康复培训中心、国家重大公共卫生事件医学中心、国家医学中心“辅导类”创建单位（综合医院）。现有三个院区，设 62 个临床和医技科室，职工 9 000 余人，专业设备近 6 万台件。以学科门类齐全、英才名医荟萃、师资力量雄厚、医疗技术精湛、诊疗设备先进、科研实力强大、管理方法科学，综合实力居国内医院前列。2021 年批准为国家高质量发展试点医院。（二）存在的主要问题。医保支付制度是深化医保制度改革的
2、重要内容，DRG 支付将成为医保基金的主要支付方式。公立医院如何建立适应DRG 支付改革的成本管理方式，是医院运营管理中面临的难题。多年来，大部分医院建立了良好的科室成本核算基础，但受制于信息化建设不到位、成本管理需求不明确、成本核算结果不被重视等现状，很多医院尚未开展 DRG 成本核算工作。2（三）选择项目叠加法核算 DRG 成本的主要原因。推行 DRG 支付方式改革的目标有三个方面：一是提高医保基金的使用绩效；二是通过医保付费的杠杆，引导医疗机构管控成本、提高质量；三是让患者享受适宜的医疗服务，减轻疾病经济负担。因此，医院在进行 DRG 成本核算时，应当兼顾成本控制和成本预防的管理需求，开
3、展有效的成本核算。事业单位成本核算具体指引公立医院中指出，DRG 成本核算适用的分配方法包括项目叠加法、服务单元叠加法、参数分配法等。基于良好的科室成本核算和医疗服务项目成本核算的基础，较为完善的成本核算信息系统的支撑，甲医院选择使用项目叠加法开展 DRG 成本核算。二、应用条件项目叠加法即根据患者的收费明细，将其实际耗用的医疗服务项目成本、药品成本、单独收费的卫生材料成本进行加总，得出该患者的成本；再将患者按疾病诊断相关分组归入相应的 DRG 组，进而算出 DRG 组单位成本的成本核算方法。项目叠加法要求所有医疗服务项目成本、药品成本及单独收费的卫生材料成本均可有效获得，且每一个病例所享受的
4、医疗服务项目也能准确取得。因此该方法适合已经完成了所有医疗服务项目的成本核算，且能逐一对应至每一个病例成本中的医院。三、实施步骤3（一）完善 DRG 成本核算及管理的组织体系。医院开展全成本管理工作是实现 DRG 成本精准核算的重要基础。因此，甲医院坚持成本管理工作为“一把手”工程，并将其列入每个年度的党政工作要点，扎实推进成本核算和管理工作。明确成本管理的牵头部门，建立成本管理制度，组建了包括财务、医务、护理、病案、信息、医保、物价等部门组成的 DRG 工作专班，负责 DRG 成本管理决策和监督。还成立了财务服务团队，深入临床一线了解 DRG 组的诊疗规范和习惯，打通成本数据采集和获取的通道
5、，指导临床科室开展精准的成本控制和确定临床路径中的资源消耗标准。（二）DRG 成本管理体系的设计思路。甲医院基于“算清楚、定标准、控制好、降下来”的管理思路，设计了基于项目叠加法的 DRG 成本管理体系。以医疗服务项目成本核算为基础，核算清楚每个 DRG 组的成本，针对每个 DRG 组的主要诊断，细化 DRG 组，对应 国家标准版临床路径，分析术前、术中、术后的诊疗项目和收费项目，根据病种特点、诊疗需求和质量要求，多学科联合，判断遴选诊疗项目、药品和耗材的使用。对标支付标准，运用大数据技术，实施精准成本管控，在保证医疗质量的前提下，调整诊疗项目以及药耗使用的适宜标准。将标准化的临床路径方案嵌入
6、 HIS 系统（Hostpital Information System，医院信息管理系统），实现病人费用的事前管控，实现“同4病同治同价”的公益导向的成本管理目标。具体见图 1。图 1甲医院 DRG 成本管理体系设计思路（三）优化成本核算信息系统。DRG 成本核算是科室成本核算、项目成本核算的进一步深化。其所需的数据基础不仅仅来自于财务核算系统，更多的是来自于医院的 HIS、HRP（Hospital Resource Planning，医院资源规划系统）等信息系统（如表 1 所示）。为精细化成本核算，甲医院引入数据中台思想，打造成本数据中心（如图 2 所示），将 DRG 成本核算底层数据，包
7、括七大成本要素数据，归集到数据中台中，在信息系统的业务层上形成数据层。该成本数据中心的建立保证了成本数据采集的稳定性，实现了 DRG 成本数据的挖掘分析，为实时 DRG 成本核算打下了良好的基础。表 1 甲医院信息系统成本基础数据采集医院信息系统医院信息系统采集数据采集数据HIS收费项目、收费数量、收费金额HRP材料、药品、房屋面积财务核算系统固定资产折旧、无形资产摊销、提取医疗风险基金、其他医疗费用人力资源系统人员5手术麻醉系统手术时长病案系统病案首页数据图 2甲医院财务成本数据中台（四）项目叠加法的核算步骤。项目叠加法核算 DRG 成本的步骤如下：1.1.划分划分 DRGDRG 组。组。依
8、据疾病诊断相关分组（DRG）分组规则，确定入组的病例患者相关信息。2.2.获取病例医嘱及收费信息。获取病例医嘱及收费信息。将每位患者使用的药品、单独收费的卫生材料以及提供的医疗服务项目进行收费项目归集，即每位患者资源消耗的记录。3.3.病例成本归集。病例成本归集。从 HIS 物价收费系统中，提取病例在住院阶段医院为其提供的所有医疗服务项目清单，将每一项医疗服务项目成本、药品成本和单独收费的卫生材料成本汇总，形成该病例的成6本。某患者成本（患者核算期间内某医疗服务项目工作量该医疗服务项目单位成本）+药品成本+单独收费的卫生材料成本4.DRG4.DRG 成本归集。成本归集。根据病例的主要诊断、主要
9、手术或操作，依照 DRG 分组规则，将其分入对应的 DRG 组中。将归入同一 DRG 组的每一例病例成本进行累加汇总，形成该 DRG 组总成本。最后，采用算术平均等方法计算得出该 DRG 组单位成本。DRG 组总成本=该 DRG 组每名患者成本某 DRG 组单位成本=该 DRG 组总成本/该 DRG 组出院患者总数7图 3甲医院项目叠加法成本核算步骤四、核算内容以“胆囊切除手术，伴一般或不伴合并症或并发症（HC35）”的 DRG 成本核算为例，详细阐述项目叠加法的实施步骤及核算内容。（一）划分 DRG 组。8根据国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组（1.0 修订版），将医院所有
10、病例根据主要诊断及主要手术或操作，归入相应的 DRG 组。以病例 A 为例，其主要诊断为慢性胆囊炎，且主要手术为腹腔镜下胆囊切除术，应归入“胆囊切除手术，伴一般或不伴合并症或并发症（HC35）”的 DRG 组。（二）获取医嘱及收费信息。为获取每位病人就诊时所消耗资源的信息，可在医院信息系统中采集病人的医嘱及收费信息，记录每位病人住院诊疗过程中所发生的医疗服务项目名称、收费数量及执行科室。收费明细如表 2 所示（以病例 A 为例）。表 2 病例 A 收费明细项目名称项目类别收费数量执行科室病房：3 人间床位收入8普外胆胰外科级护理护理收入1普外胆胰外科级护理护理收入8普外胆胰外科粪便常规化验收入
11、1检验科钙测定（比色法）化验收入1检验科肌酐测定（酶促动力学法）化验收入1检验科钾测定（离子选择电极法）化验收入1检验科腹腔镜检查检查收入1普外胆胰外科全身麻醉麻醉收入1麻醉科胆囊切除术手术收入1手术室腹腔镜使用费手术收入1普外胆胰外科氯化钠注射液药品收入49药学部氟比洛芬酯注射液药品收入24药学部住院诊查费诊察收入8普外胆胰外科静脉输液治疗收入8普外胆胰外科9一次性使用无菌注射器带针卫生材料收入3普外胆胰外科院内会诊其他收入1心血管内科（三）病例成本归集。根据不同执行科室对应的医疗服务项目成本，归集出每个病例的成本，如表 3 所示（以病例 A 为例）。表 3 病例 A 成本明细项目名称收费数
12、量单位成本（元）成本合计（元）病房：3 人间855.84446.74床位成本合计床位成本合计446.74446.74级护理133.9033.90级护理820.34162.72护理成本合计护理成本合计198.72198.72粪便常规13.733.73钙测定(比色法)13.693.69肌酐测定(酶促动力学法)15.555.55钾测定(离子选择电极法)13.633.63化验成本合计化验成本合计218.27218.27腹腔镜检查11 186.481 186.48检查成本合计检查成本合计1 1 889.82889.82全身麻醉1419.67419.67麻醉成本合计麻醉成本合计978.89978.89胆囊
13、切除术11 837.621 837.62腹腔镜使用费11 305.131 305.13手术成本合计手术成本合计7 7 096.21096.21氯化钠注射液494.00196.00氟比洛芬酯注射液2462.151 491.60药品成本合计药品成本合计1111 079.66079.66住院诊查费842.64341.12诊察成本合计诊察成本合计341.12341.12静脉输液820.34162.7210治疗成本合计治疗成本合计1 1 885.69885.69一次性使用无菌注射器带针30.461.38卫生材料成本合计卫生材料成本合计8 8 122.20122.20院内会诊127.4827.48其他成本
14、合计其他成本合计149.93149.93病例病例 A A 成本合计成本合计3232 407.25407.25（四）DRG 成本归集。将同一 DRG 病例组的成本进行汇总求和，得出该 DRG 组总成本，如表 4 所示（以 HC35 为例）。表 4 HC35 病例组 DRG 成本核算表（单位：元）病例 A病例 B病例 CDRG 总成本床位成本446.74250.89921.9017 849.98护理成本198.72288.95259.748 237.73化验成本218.27800.04899.1021 133.12检查成本1 889.821 674.692 677.1068 793.16麻醉成本9
15、78.89956.33963.6831 950.81手术成本7 096.219 146.253 506.36217 665.60药品成本11 079.668 930.759 935.22330 051.80诊察成本341.12383.76469.0413 159.03治疗成本1 885.692 257.591 436.5361 499.00卫生材料成本8 122.207 862.233 826.59218 351.15其他成本149.93137.49193.585 301.44合计32 407.2532 688.9725 088.84993 992.82该 DRG 组总入组病例数为 33 例，
16、采用算术平均法计算出该 DRG 组单位成本及构成如表 5 所示（以 HC35 为例）。表 5 HC35 病例组 DRG 单位成本核算表（单位：元）DRG 总成本DRG 单位成本床位成本17 849.98540.9111护理成本8 237.73249.63化验成本21 133.12640.40检查成本68 793.162 084.64麻醉成本31 950.81968.21手术成本217 665.606 595.93药品成本330 051.8010 001.57诊察成本13 159.03398.76治疗成本61 499.001 863.61卫生材料成本218 351.156 616.70其他成本5 301.44160.65合计993 992.8230 120.99由此可得，该 DRG 组的单位平均成本为 30 120.99 元。五、成本信息分析应用DRG 成本核算结果能够更加全面和真实的反映医疗业务活动中资源消耗的过程，能够让主管部门、医院的管理者更加清晰的了解医院的经济运行情况。基于项目叠加法的 DRG成本，便于项目成本数据的挖掘及分析，为开展多层全面的成本分析、建立兼顾质量和效益的标准
