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1、强化围手术期处理强化围手术期处理全面干预加速康复全面干预加速康复E R A S在 普 外 科 中 的 应 用 和 实 施汇报人：某某某目 录1.ERAS概述2.ERAS应用获益和实施3.ERAS在中国的应用现状ERAS围手术期管理新理念ERASERASstands forE EnhancednhancedR RecoveryecoveryA AfterfterS Surgeryurgery采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复加速康复外科传统的做法手术后患者留医院内继续观察及处理麻醉或手术并发症，待患者能够自我照料后出院ERAS理念近1
2、0年来，随着麻醉、围手术期处理及外科技术(如微创外科)的发展，术后患者住院时间明显缩短ERAS的其他说法：Enhanced Recovery Pathways；Enhanced RecoveryProgramme；Fast Track Surgery；Fast Track Programs；Fast Track Rehabilitation in Surgery实用医学杂志.2012;28(1):1-4.实用临床医药杂志.2007;11(5):1-3.ERASERAS概念由概念由丹麦丹麦H KehletH Kehlet教授提出教授提出丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997
3、 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth.1997;78:606-17.ERASERAS发展历程发展历程欧洲欧洲5 5国国(苏格兰苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立了率先成立了ERASERAS合作组合作组20012001年年20052005年年欧洲欧洲临床营养和代谢委员会临床营养和代谢委员会(ESPEN)(ESPEN)提出提出了统一的了统一的ERASERAS方案方案WindWind等提出等提出的快速康复结肠外科方案也成的快速康复结肠外科方案也成了当前了当前ERASERAS的的基本基本要要点
4、，并点，并逐步逐步拓展拓展应用到几乎普通外科的所有手术应用到几乎普通外科的所有手术20062006年年20122012年年ERASERAS学会成立于瑞典学会成立于瑞典20102010年年第一届第一届ERASERAS年会在法国召开年会在法国召开第二届第二届ERASERAS年会在年会在ValenciaValencia举行举行20142014年年实用医学杂志.2012;28(1):1-4.越来越越来越多关于多关于ERASERAS的的文章发表文章发表越来越越来越多关于多关于ERASERAS的的文章发表并进行数据分析文章发表并进行数据分析World J Gastroenterol.2012;18(3):
5、205-211.ERASERAS已在已在多个领域得到应用多个领域得到应用BMJ.2001;322:4736ERAS在许多择期手术中取得成功手术手术住院时间住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊门诊/24/24小时内手术小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术住院较短的手术-
6、1-4-1-4天天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例多个领域已制定了相应的多个领域已制定了相应的ERASERAS指南共识指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册ERASERAS理念核心理念核心减少减少应激和创伤应激和创伤Br J Anaesth.1997;78:606-17.激素 创伤炎症反应减轻减轻应激反应的干预措施应激反应的干预措施合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）更全面地重视更全面地重
7、视微创理念微创理念把握把握ERASERAS本质本质强化围手术期处理强化围手术期处理ERASERAS着眼的是整个围手术期着眼的是整个围手术期当前当前ERASERAS总的要求是强化围手术期总的要求是强化围手术期处理，加速康复处理，加速康复缩短住院时间缩短住院时间不增加并发症发生率不增加并发症发生率不增加返院率不增加返院率加速康复加速康复实用医学杂志.2012;28(1):1-4.中华医学杂志.2007;87(8):515-517.ERASERAS概述概述ERASERAS应用获益和实施应用获益和实施ERASERAS在中国的应用现状在中国的应用现状目目 录录ERASERAS可可缩短患者住院时间缩短患者
8、住院时间ERAS 可缩短住院时间2.52.52.52.5天天天天Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERASERAS可降低患者并发症发作风险可降低患者并发症发作风险ERAS 可降低并发症发作风险达47%47%47%47%之多！Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERASERAS可降低可降低患者再入院风险患者再入院风险ERAS 可降低患
9、者再入院风险 20%20%20%20%Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERASERAS可可降低降低患者死亡率患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达 47%47%47%47%！Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。对对ERASERAS依从性越高，患者获益越大依从性越高，患者获益越大Arch Surg.2011;146(5):571-5
10、77.出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性*P60岁）ERASERAS建议术前建议术前抗血栓治疗抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素低分子量肝素药物预防。低分子量肝素低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J S
11、urg.2014 Sep;101(10):1209-29.ERASERAS推荐术前推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前切皮前30-6030-60分钟分钟单剂量单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.使用抗生素预防性治疗使用抗生素预防性治疗显
12、著降低普外科患者手术部位感染显著降低普外科患者手术部位感染口服抗生素预防组未口服抗生素组0.00%5.00%10.00%15.00%4.9%12.0%Ann Surg 2006;244:758 763研究共分析556例选择性结直肠切除术，包括339例结肠手术和217例直肠手术择期结肠手术患者手术部位感染的发生率P=0.030ERASERAS建议术前建议术前“预防预防镇痛镇痛”Surgery.2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛什么是什么是“预防镇痛预防镇痛”术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗
13、炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155围手术期变量变量疼痛评分疼痛评分镇痛药物镇痛药物需求量需求量给予首次补救镇给予首次补救镇痛药物的时间痛药物的时间硬膜外麻醉组+局麻组？+NMDA组0？NSAID组？+阿片组0？荟萃分析：荟萃分析：使用使用NSAIDsNSAIDs预防镇痛围手术期获益明确预防镇痛围手术期获益明确Anesth Analg 2005;100:75773对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；不同预防镇痛措施的效果
14、对照注：+表示正性作用；0表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论NSAIDsNSAIDs是预防镇痛的理想选择是预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.ERASERAS在普外科围术期的应用在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERASERAS推荐推荐中胸段硬膜外麻醉中胸段硬膜外麻醉Clin Nutr.2012 Dec;31(6)
15、:817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.推荐中胸段硬膜外推荐中胸段硬膜外麻醉麻醉一些大的开腹手术显示中胸段硬膜外麻醉在缓解疼痛、减少呼吸系统并发症方面优于静脉注射阿片类药物结肠腹腔镜手术：脊髓麻醉或吗啡PCA是硬膜外麻醉的备选方案ERASERAS对对切口及术式切口及术式选择的推荐选择的推荐Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.术式
16、术式推荐推荐胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术手术切口的选择由外科医生决定，应该有足够的长度以确保手术视野。择期结肠手术择期结肠手术如果专业条件允许，建议结肠切除术采用腹腔镜手术。直肠、盆腔择期手术直肠、盆腔择期手术目前直肠癌一般不建议做腹腔镜切除术，除非是出于专门设计的临床试验。胃切除术胃切除术远端胃切除术：全胃切除术证据支持早期胃癌腹腔镜辅助；全胃切除术：推荐早期胃癌腹腔镜辅助，晚期胃癌其安 全性还不确定在外科手术中手术切口和术式的选择应由外科医生评估决定在外科手术中手术切口和术式的选择应由外科医生评估决定目前ERAS学会只对以下手术进行了切口和术式推荐NICE 2008NICE 2008指南：指南：围手术期患者的围手术期患者的体温应不低于体温应不低于36.036.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到36麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使
