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1、 能源安全领导力研讨能源安全领导力研讨安全事故分享事故描述：2015年1月2日，ABB供应商前往现场做变频器整改，当船靠近管桩后，作业人员开始攀爬管桩，此时潮位上方的直爬梯露出水面约2m，ABB一名作业人员在没有穿安全带的情况下开始攀爬没有穿安全带的情况下开始攀爬，后紧当爬到直爬梯和斜爬梯交界处时，用手去当爬到直爬梯和斜爬梯交界处时，用手去抓斜爬梯护栏时，失手抓空，人员坠落到船上，脑部撞击到甲板固定锚绳的铁桩上，抓斜爬梯护栏时，失手抓空，人员坠落到船上，脑部撞击到甲板固定锚绳的铁桩上，当场昏迷，七窍流血。当场昏迷，七窍流血。急送往医院急救，医生判定为颅骨骨裂，昏迷30个小时后，才恢复意识。2原
2、因分析：1.没有采取坠落防护措施。2.设计缺陷，扶手存在断档。3.供应商没有接受培训，没有对人员入场进行控制。ABB坠落事故场景3轮毂昏迷事故4事故描述：2015年5月23日，通风现场定维作业过程中，一名第三方员工在使用JOBO清洗剂在轮毂内做维护作业时，晕倒在轮毂内。同伴发现后，完全依靠人力将他从轮毂内拽到机舱，之后使用逃生救援装置将该员工从爬梯通道降到塔底平台，现场主管紧急从附近医院把医生带到现场对该员工进行救治，该员工当天已恢复。原因分析：1.密闭空间使用JOBO，刺激性大，有轻微毒性。2.该员工身体素质差，长期饮食不规律，营养不良。高速端手指受伤事故事故描述：2015年3月9日，现场检
3、修工程师高某 与去风机检修故障，故障处理完毕后，恢复机舱控制开关，准备收拾工具，此时高某决定将该故障整个故障处理方法传授郭某，他在讲解发电机前段速度传感器距离时，由于距离过近，而且戴着手他在讲解发电机前段速度传感器距离时，由于距离过近，而且戴着手套，他的右手手套在自由旋转的测速盘与传感器之间被夹住，导致右手食指尖部严套，他的右手手套在自由旋转的测速盘与传感器之间被夹住，导致右手食指尖部严重受伤，重受伤，郭某协助高某穿戴安全带，立即下塔前往医院进行救治。5原因分析：1.1.5MW风机高速轴端联轴器防护罩与发电机侧之间存在较大间隙，高速轴测速盘外露。2.相关作业指导书缺失 无针对测速传感器故障排除
4、作业工艺指导书，致使现场人员对作业工艺要求不明。高速端手指受伤事故6内容内容引言引言有效领导的特点有效领导的特点 零事故理念零事故理念安全文化安全文化行为安全管理行为安全管理个人沟通技巧个人沟通技巧78印度印度 博帕尔毒气泄漏事故博帕尔毒气泄漏事故（1984-12-31984-12-3）09-First HSE Exchange meeting,12th-14th of March 2007,Guangzhou,ChinaBhopalBhopal位于印度的中北部位于印度的中北部美丽湖边的一个旧城镇美丽湖边的一个旧城镇旅游中心旅游中心政府鼓励政府鼓励企业企业去建造工厂，去建造工厂，目目的是带动欠
5、发达地区的工业的是带动欠发达地区的工业 租金租金极为低廉极为低廉$1/1000m2$1/1000m2每年每年当时全球第一大化学当时全球第一大化学公司公司在在19701970年年决定决定在该区域在该区域建厂建厂，受受到了到了极大极大欢迎欢迎。博帕尔博帕尔Bhopal,1984.12.310经营者：经营者：Union Carbide Union Carbide 联碳联碳印度有限公司印度有限公司 其中一半被其中一半被Union Carbide USA Union Carbide USA 所拥有所拥有(50.9%)(50.9%)工厂主要生产羰基杀虫剂：工厂主要生产羰基杀虫剂：SEVIN-DDTSEVI
6、N-DDT的替代品的替代品最初非常成功最初非常成功-印度绿色革命的一部分印度绿色革命的一部分初始员工约为初始员工约为10001000人人Bhopal,1984.12.3工厂介绍工厂介绍11最初是在一个安静的郊区最初是在一个安静的郊区后来城镇围绕工厂开始扩后来城镇围绕工厂开始扩展展就象在其他第三世界国家就象在其他第三世界国家一样，工厂吸引了大批的一样，工厂吸引了大批的穷人在工厂周围搭建临时穷人在工厂周围搭建临时住所住所Bhopal,1984.12.3环境介绍环境介绍12-First HSE Exchange meeting,12th-14th of March 2007,Guangzhou,Ch
7、ina剧剧毒毒：这种气体只要有极少量短时间停这种气体只要有极少量短时间停留在空气中，就会使人感到眼睛疼痛，若留在空气中，就会使人感到眼睛疼痛，若浓度稍大，就会使人窒息。二战期间德国浓度稍大，就会使人窒息。二战期间德国法西斯正是用这种毒气杀害过大批关在集法西斯正是用这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人中营的犹太人沸点接近环境温度沸点接近环境温度如果不冷却到如果不冷却到1111O OC C之下，它之下，它与水有可能发生失控反应与水有可能发生失控反应MIC的的危险性危险性Bhopal,1984.12.3甲基异氰酸酯特性甲基异氰酸酯特性13-n从从19701970建厂到建厂到19841984年，没有出
8、过事故。年，没有出过事故。n安全设施安全设施非常齐全：非常齐全：用氟利昂换热器保持储罐的温度永远低于用氟利昂换热器保持储罐的温度永远低于1111度；度；如果气体逃逸，由气体收集器可以全部收集；如果气体逃逸，由气体收集器可以全部收集；如果气体量过大，或者收集器损坏，全部气体直接送入火炬烧毁；如果气体量过大，或者收集器损坏，全部气体直接送入火炬烧毁；空气中逃逸的毒气，可以用水膜消散吸收；空气中逃逸的毒气，可以用水膜消散吸收；Bhopal,1984.12.3安全设施安全设施14-First HSE Exchange meeting,12th-14th of March 2007,Guangzhou,
9、China现场安全设施现场安全设施逃逸气体收集器逃逸气体收集器火炬火炬水幕水幕MIC储罐储罐氟里昂冷却系统氟里昂冷却系统15-投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂长，并且投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂长，并且实现了实现了50万人工时无误工事故的优良安全纪录。万人工时无误工事故的优良安全纪录。由于政治等各种原因，由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职务。新厂长有很年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。从好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。
10、从1982年起，由于干旱等原因，印度国年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品需求减少，内市场对于该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了年工厂的销售额下降了23。在本次事故发。在本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。期间，工厂管理层采取了一系列措施来个月。期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如节约成本，诸如：（1）缩短员工的培训时间。缩短员工的培训时间。缩短员工的培训时间。缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获得学位
11、者担任操作员，并为他们提供长达达6个月的脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由个月的脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至个月减少至15天。天。（2）减少员工数量。减少员工数量。减少员工数量。减少员工数量。原本每个班组有原本每个班组有1名班组主管、名班组主管、3名领班、名领班、12名操作工和名操作工和2名维修工，后来减至名维修工，后来减至1名领班和名领班和6名操名操作工，不再设班组主管。作工，不再设班组主管。（3）尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建
12、造材料尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料。（4）减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）。（5）停用冷冻系统停用冷冻系统停用冷冻系统停用冷冻系统。发生事故的发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统，其设计意图是使储罐本来有一套冷冻系统，其设计意图是使MIC的储存温度保持在的储存温度保持在0左右；左右；为了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。为
13、了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。Bhopal,1984.12.3安全设施安全设施16作业作业前，维修人员没有申请作业前，维修人员没有申请作业许可证；许可证；没有没有安装盲板以实现安装盲板以实现隔离；隔离；由于由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏；泄漏；过程过程中，冲洗水经过该阀门进入了中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储储罐；罐；放热反应放热反应，储罐内的温度和压力，储罐内的温度和压力升高升高；相关相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化。的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化
14、。事故前，事故前，储罐内储罐内MIC的实际温度约为的实际温度约为1520（环境温度）；（环境温度）；蒸气量超过洗涤器洗涤能力蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍。倍。火炬火炬系统正处于维修当中，系统正处于维修当中，没有燃烧。没有燃烧。12月月3日凌晨日凌晨00时时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区内发现了泄漏出的分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一。于是，一名操作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试名操作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。启动洗涤器，但
15、没有成功。凌晨凌晨00时时45分，储罐超压、安全阀起跳，分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量随即大量MIC泄漏到周围环境中泄漏到周围环境中。在。在2h内，约内，约25t MIC进入大气中，工厂下风向进入大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民大量伤内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。亡。事故发生后，应急反应系统没有有效运转事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。可能造成的后果及急救措施也毫不了解。17-First H
16、SE Exchange meeting,12th-14th of March 2007,Guangzhou,China瞬间死亡2259人，几天内共2.5万人直接致死55万人间接致死，20万人永久残疾，30年后畸胎率和婴幼儿夭折率居高不下举世瞩目的化工事故之一，引起全世界的深思联碳从此万劫不复，作为全球最大的化学公司，在1990年被收购，从地球上消失博帕尔博帕尔,1984.12.3,1984.12.3 事故事故后果后果18事故启示事故启示（1）管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提。管理管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统和技术能力都没有现实的安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。意义。（2）管理层对于安全的认可解决了管理层对于安
