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1、 医院三甲评审复审工作汇报 汇 报 人 二O三O年五月 单位 LOGO 该页可放首页 背景有白云飘动动画 楼房图片可替换前言医院三甲评审工作汇报安全服务质量绩效管理以评促建 以评促改基础设施学科建设医院管理辖区管理人才队伍把标准化建设与日常创建工作相结合。大力实施创名院 建名科 树名医“三名”战略。推进流程再造推进精细化 规范化 科学化坚 持“人 才、学 科、文 化、管理”四个维度并驾齐驱。加强内涵建设 提高医疗质量 保障医疗安全医疗质量与安全我们一直在努力前言医院三甲评审工作汇报医院三甲评审工作汇报目录一医院概况坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益 自评结果与努力方向二三CONTENTS
2、四坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作医院三甲评审工作汇报第一部分 医院概况医院发展历程 第一部分医院概况医院始建于医院始建于19001900年，历经年，历经100100年发展历史年发展历史,新院正式运营，年新院正式运营，年底通过了三甲复评审，目前已发展为占地底通过了三甲复评审，目前已发展为占地10001000余亩，多院区余亩，多院区同步运作同步运作,协同发展的规范化管理的三级甲等医院。协同发展的规范化管理的三级甲等医院。医院规模 第一部分医院概况医院规模占地面积占地面积开设科室开设科室编制床位编制床位01020304050607080900100200300400500600700800
3、900050100150200 2000年 2030年 2000年 2030年 2000年 2030年医院规模 第一部分医院概况 医院规模 目前医院总占地面积1000亩，建筑面积100万 平 方 米，编 制 床 位1000张，产科和儿科床位数占全院总床位数的900%，设有医疗保健及医技科室100个。博 极医 源博极医源人才梯队 第一部分医院概况博士100人 硕士200人 博士 5%硕士10%本科80%其他10%正高200人 副高100人 正高10%副高20%中级30%其他40%医院现有职工3000人，卫生专业技术人员2000人，高级职称1000人，硕士研究生及以上学历500人，市级学科带头人1
4、0人，市级突贡专家10人。卫生技术人员3000人博士硕士300人高级职称500人卫技人员2000人 其他 1000人 其他技术9%卫生技术90%全院职工3000人0500100015002000职工人数职工人数教学科研 第一部分医院概况 近三年来，医院承担国家自然科学青年基金项目10项，山东省医药卫生科研项目100项，举办山东省继续医学教育项目100项。12国家自然青年基金项目10项省级继教项目100项3省级科研立项 100 项 医院获得国家自然科学基金项目一项，2000年完成结题。学科建设 第一部分医院概况重点专科省级：外科 内科 妇科 儿科市级：外科 内科 妇科 儿科市级：外科 内科 妇科
5、 儿科培训及示范基地外科基地内科基地 妇科基地 儿科基地专科联盟 外科 内科 妇科 儿科 外科 内科 妇科 儿科 外科 内科 妇科 儿科市级质量控制中心外科 内科 妇科 儿科提升科研和教学能力，推动“医、教、研”协同发展。5年来，学科建设卓有成效。业务合作 培训基地北京地区医院合作医院北京地区医院合作医院北京地区医院合作医院北京地区医院合作医院北京地区医院合作医院基地北京地区医院合作医院基地北京地区医院合作医院基地北京地区医院合作医院基地 第一部分医院概况合作医院 培训基地 学科建设 第一部分医院概况加强学科建设，提供更加富有特色的优质服务。目前已建立特色门诊50个先进的设备GE 1.5T 光
6、纤高场MR（磁共振）德国卡尔托斯高清腹腔镜 设备 设备 第一部分医院概况 设备 设备 医院设备资产总额达10亿余元，拥有1核磁共振、高端彩色超声诊断系统等50万元以上各类大型医疗设备100台件。拥有新生儿重症医学监护室，为早产儿、危重新生儿抢救成功率提供了有力的保障。设 备 设 施医院荣誉 荣誉 称号 荣誉 称号荣誉 称号 荣誉 称号荣誉 称号 荣誉 称号荣誉 称号 荣誉 称号荣誉 称号 荣誉 称号荣誉 称号 荣誉 称号荣誉 称号 荣誉 称号荣誉 称号 荣誉 称号荣誉 称号 第一部分医院概况各位领导多次次来医院调研。领导关怀 第一部分医院概况医院三甲评审工作汇报坚持问题导向，扎实推进等级医院复
7、评审工作第二部分 以评促建，以评促改，着力推进医院标准化建设 第二部分坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作 各部门强化管理工具应用的培训学习，不断提高管理意识和实操能力。重新梳理和完善制度、职责、预案等。按照评审要求在全院开展达标自查，多次邀请国家及省级专家对医疗管理、保健、院感、后勤保障等各方面工作进行现场指导。重新修订“三甲复评审”实施方案，召开再动员大会，签订了目标责任书。对全院各部门和科室开展多轮次、全覆盖内部督导和自评。自医院通过了三级甲等医院复核评审以来。根据专家组提出的几个方面的问题和建议,整理了问题整改台账，及时落实整改。加强公立医院党的建设工作的相关文件精神和要求，与医院
8、中心工作深度融合，为推动医院争创三甲等各项建设发展工作提供强有力的保证。补齐短板持续改进全面部署督导自查 专家指导解疑答惑培训学习修订方案一二三四五党建引领助推复评 院党委认真按照各级组织关于加强公立医院党的建设工作的相关文件精神和要求，充分发挥院级党组织把方向、做决策、促改革、保落实的领导作用，切实把党的领导融入医院治理各环节，与医院中心工作深度融合，大力提升医院党建工作水平，为推动医院争创三甲等各项建设发展工作提供强有力的保证。第二部分坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作以党建为引领，提升党建工作水平，推动三甲复评再上新征程 慎终如初，找平差距，补齐短板，持续改进工作 第二部分坚持问题
9、导向，扎实推进等级医院复评审工作人才梯队管理体系数据利用公卫服务医务管理 医疗质量 医技管理重新修订管理方案，引进管理系统加大人才引进力度，促进人才结构优化修订项目实施方案，加强专案管理定期开展质量分析，引导使用图表管理工具医务管理部门督促整改，医药联合共同整治强化核心制度学习，加强病历质控管理以问题为导向，项目管理促整改 自医院在年底通过了三级甲等医院复核评审以来。根据专家组提出的若干方面的问题和建议,我们进行了系统梳理,整理问题整改台账，及时落实整改。截止目前，问题已全面整改到位，整改完成率99%。优化危急值管理，拓宽质控广度和质量综合管理优化调整工作的流程，重视不良事件根因分析 三甲复审
10、再动员大会 三甲复审再动员大会 全面部署，积极开展整改迎评工作，签订目标责任书，建立三甲工作周例会制度。第二部分坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作医院重新修订了“三甲复评审”实施方案，积极开展整改迎评工作。召开了“三甲复审”再动员大会，签订了目标责任书。建立了三甲工作周例会制度，每周调度自查督导情况。邀请专家针对性指导，解疑答惑 第二部分坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作 按照评审要求在全院开展达标自查，多次邀请国家及省级专家对医疗管理、保健、院感、后勤保障等各方面工作进行现场指导。着力查找存在问题和薄弱环节，推动医院标准化建设。专家现场指导 专家现场点评 专家演练考核 院领导牵头
11、全面开展督导自查 第二部分坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作 计划执行督导整改 医院成立了以各分管组长为组长的督导检查小组，对全院各部门和科室开展多轮次、全覆盖内部督导和自评。院领导和职能科室每周将落实情况在周例会上进行汇报，提出持续整改措施。强化培训学习 第二部分坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作 在建章立制的同时，医院通过线上、线下等多种形式，加强对评审标准和管理工具应用的培训学习，不断强化和提高标准化建设意识。评审标准培训学习标准化建设同质化管理通过线上、线下等多种形式，强化管理工具应用的培训学习，不断提高标准化管理意识和实操能力。完善制度体系建立健全各项医疗质量与医疗安全管
12、理制度、管理组织，修订各项工作制度、工作岗位职责，完善工作流程，印发员工应知应会手册。强化培训考核针对各项规章制度、规范和相关法律法规，积极组织全员培训学习，做到人人参与、人人知晓、人人掌握。专家指导邀请上级医院专家定期对全院医、护、技及行政、后勤等科室负责人及有关工作人员进行专项培训，为持续改进工作开拓了思路、指明了方向。完善制度体系 完善制度体系，强化培训学习 第二部分坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作 重新梳理和完善制度、职责、预案等。第二部分坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作共修订工作制度，工作职责，印制汇编和手册。医院三甲评审工作汇报坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效
13、益 第三部分一 紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理 第三部分 坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益 一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理 筑牢“三网”建设 第三部分 坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益 服务网络协助网络转诊网络 明确各级各类机构基本医疗保健等工作的职责和协作、考核机制。右键 更换图片一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理完善妇幼健康服务体系，筑牢服务网。第三部分 坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益 服务网络 不断完善区市、乡、村妇幼健康三级服务网络，搭建市卫健委、区市医院、各基层医疗机构三级网络架构，对全区各级医疗机构产科、儿科妇幼保健工作进行质量控制、信息管
14、理、统筹协调，发挥枢纽作用。一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理 定期召开辖区各类会议 第三部分 坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益 全市健康工作督导及院感防控检查沟通会全市年度保健机构院长例会全市健康业务质量委员会会议 针对辖区健康和服务状况，定期召开辖区健康业务质量委员会会议及区市院长例会，安排部署改进举措。一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理全市孕产妇管理 第三部分 坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益 889092949698100全市孕产妇保健服务利用情况（%）系统管理率产后访视率产前检查率早孕检查率Linear(系统管理率)全市孕产妇保健服务利用情况（%）年份年份系统
15、管理率系统管理率产后访视率产后访视率产前检查率产前检查率早孕检查率早孕检查率2010年909090902010年909090902030年909090902040年909090902050年90909090 2000-2030年全市孕产妇保健服务逐步提升。全市早孕检查率、产前检查率、5次及以上产检率连年提升。2010年我市全面开展适龄妇女“两癌”免费检查扩面项目，2030年实现全覆盖。2030年农村妇女“两癌”检查项目目标人群覆盖率超过90%，达到目标要求。一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理“两癌”筛查 第三部分 坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益 70.00%75.00%80.00
16、%85.00%90.00%95.00%100.00%宫颈癌筛查率乳腺癌筛查率年份宫颈癌乳腺癌覆盖率早诊率检出率1/10万失访率覆盖率早诊率检出率1/10万失访率202090%90%90%90%90%90%90%90%203090%90%90%90%90%90%90%90%204090%90%90%90%90%90%90%90%全市“两癌”检查工作开展情况 农村妇女叶酸服用率、依从性和知晓率逐年增高，截止到2010年已达99%，全市孕产妇贫血患病情况平稳下降。一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理农村妇女叶酸服用率、依从性和知晓率 第三部分 坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益 90.0091.0092.0093.0094.0095.0096.0097.0098.0099.00100.0094.2895.9496.2896.9498.9490.1892.9893.1894.9895.9895.2997.0497.1998.8498.94农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷年度报表服用率（%）依从率（%）知晓率（%）02468101214孕产妇贫血患病情况变化趋势%年份城市省市省市20001
