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1、第二十八章第二十八章 抗心绞痛药抗心绞痛药 Drugs Used for Angina Pectoris8/30/2023药理学内容提要内容提要 1.概述2.硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯3.肾上腺素受体拮抗药4.钙通道阻滞药8/30/2023药理学教学基本要求教学基本要求 1.掌握硝酸甘油治疗心绞痛的作用及机制、临床应用、不良反应及注意事项。2.熟悉肾上腺素受体拮抗药、钙通道阻滞药抗心绞痛的作用、临床应用、不良反应。3.了解影响心肌耗氧量及供氧量的因素。8/30/2023药理学一、心绞痛（一、心绞痛（angina pectoris）二、心绞痛分类二、心绞痛分类 劳累性心绞痛（a
2、ngina of effort)自发性心绞痛（angina pectoris at rest）混合性心绞痛（mixed pattern of angina）三、三、决定心肌耗氧量的主要因素决定心肌耗氧量的主要因素心室壁张力(ventricular wall tension)心率（heart rate）心室收缩力（ventricular contractility）第一节 概述8/30/2023药理学+第一节第一节 概述概述图28-影响心肌耗氧量及供氧量的因素 心肌收缩力心率心室壁张力左心室压力心室容积+心肌耗氧正常心绞痛心肌供氧动静脉氧分压差心肌组织血流分布状态冠状血管阻力主动脉压力冠脉血流8
3、/30/2023药理学第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。本类药物中以硝酸甘油最常用。硝酸甘油 戊四硝酯 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯8/30/2023药理学第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油 硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。【体内过程】首关效应显著,口服生物利用度仅为8;舌下含服极易吸收，血药浓度很快达峰值，含服后12min即可起效，疗效持续2030min，t1/2为24min。8/30/2023药理学第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类【药理作用】松弛平滑肌,
4、对血管平滑肌的作用最显著。1降低心肌耗氧量;2扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注;3降低左室充盈压;4保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤。8/30/2023药理学第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类图 28-2 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响血 流非缺血区缺血区硝酸甘油血 流非缺血区缺血区8/30/2023药理学+第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类 图28-3 血管平滑肌舒缩的调节及硝酸酯类和钙通道阻滞药作用机制示意图Ca2+Ca2+通道 细胞内Ca2+钙调蛋白Ca2+-钙调蛋白复合物MLCKMLCK*+MLCMLC-PO4肌动蛋白平滑肌收缩-Ca2+通道阻滞药ATPcAMPMLCK-(PO4)2硝酸酯类、亚硝
5、酸酯类、血管内皮细胞NO2 R激动剂谷胱甘肽转移酶+鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶*活化GTPcGMPGMPPDE细胞内Ca2+释放、细胞外Ca2+内流细胞内Ca2+减少MLC血管平滑肌舒张+_+8/30/2023药理学第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类【临床应用】1.各种类型心绞痛;2.心力衰竭;3.急性呼吸衰竭及肺动脉高压。【不良反应及注意事项】1.血管舒张作用所致的不良反应;2.耐受性;3.高铁血红蛋白血症。8/30/2023药理学第三节第三节 肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药【抗心绞痛作用】1.降低心肌耗氧量;2.改善心肌缺血区供血;3.其他:促进氧合血红蛋白解离;促进葡萄糖的摄取和利用;减
6、少心肌游离脂肪酸含量。8/30/2023药理学第三节第三节 肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药【临床应用】用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛。对伴有心律失常及高血压者尤为适用。降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率。药物:普萘洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等。8/30/2023药理学第三节第三节 肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药受体拮抗药和硝酸酯类合用:协同降低耗氧量;受体拮抗药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强;硝酸酯类可缩小受体拮抗药所致的心室容积增大和心室射血时间延长;合用时用量减少，副作用也减少。8/30/2023药理学第三节
7、第三节 肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药 【注意事项】1.应从小量开始逐渐增加剂量;2.停用受体拮抗药时应逐渐减量;3.变异型心绞痛不宜应用;4.心功能不全、支气管哮喘、哮喘既往史及心动过缓者不宜应用;5.血脂异常者禁用。8/30/2023药理学第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药钙通道阻滞药是临床用于预防和治疗心绞痛的常用药，特别是对变异型心绞痛疗效最佳。【抗心绞痛作用及机制】1降低心肌耗氧量 2舒张冠状血管 3保护缺血心肌细胞 4抑制血小板聚集 8/30/2023药理学第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药【临床应用】钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。与受体拮抗药相比有如下优点：变异型
8、心绞痛是最佳适应证；适于心肌缺血伴支气管哮喘者；较少诱发心衰；适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者。8/30/2023药理学第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药药物:硝苯地平（nifedipine）维拉帕米（verapamil）地尔硫zhuo（diltiazem）哌克昔林（perhexiline）普尼拉明（prenylamine）8/30/2023药理学第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 硝苯地平与受体拮抗药合用:二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用，受体拮抗药可消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速，钙通道阻滞药可抵消受体拮抗药收缩血管作用。临床证明对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最适
9、宜。8/30/2023药理学第五节第五节 其他抗心绞痛药物其他抗心绞痛药物卡维地洛卡维地洛（carvedilol）1、2和受体阻断药，又具有一定的抗氧化作用，故可用于心绞痛、心功能不全和高血压的治疗。吗多明吗多明（molsidomine）代谢产物作为NO的供体，释放NO，发挥与硝酸酯类相似的作用。舌下含服或喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高充盈压者疗效较好。8/30/2023药理学第五节第五节 其他抗心绞痛药物其他抗心绞痛药物尼可地尔尼可地尔（nicorandil）是K+通道激活剂，既有激活血管平滑肌细胞膜K+通道，促进K+外流，使细胞膜超极化，抑制Ca2+内流作用，还有释放NO，增加血管
10、平滑肌细胞内cGMP生成的作用。使冠脉血管扩张，减轻Ca2+超载对缺血心肌细胞的损害。主要适用于变异型心绞痛和慢性稳定型心绞痛，且不易产生耐受性。同类药还有吡那地尔（pinacidil）和克罗卡林（cromakalim）。8/30/2023药理学第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析书法大家启功自传赏析中中学学生生，副副教教授授。博博不不精精，专专不不透透。名名虽虽扬扬，实实不不够够。高高不不成成，低低不不就就。瘫瘫偏偏左左，派派曾曾右右。面面微微圆圆，皮皮欠欠厚厚。妻妻已已亡亡，并并无无后后。丧丧犹犹新新，病病照照旧旧。六六十十六六，非非不不寿寿。八八宝宝山山，渐渐相相凑凑
11、。计计平平生生，谥谥曰曰陋陋。身身与与名名，一起臭。一起臭。【赏赏析析】寓寓幽幽默默于于“三三字字经经”，名名利利淡淡薄薄，人人生生洒洒脱脱，真乃大师心态。真乃大师心态。1.1.实实用用类类文文本本都都有有其其鲜鲜明明的的文文体体特特征征，传传记记的的文文体体特特征征体体现现为为作作品品的的真真实实性性和和生生动动性性。传传记记的的表表现现手手法法主主要要有有以以下下几几个个方方面面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.2.在在实实际际考考查查中中，对对传传记记中中段段落落作作用用、细细节节描描写写、人人物物陪陪衬衬以以及及环境描写设
12、题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.3.考考生生复复习习时时要要善善于于借借鉴鉴小小说说和和散散文文的的知知识识和和经经验验，同同时时抓抓住住传传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传传记记的的文文体体特特点点是是真真实实性性和和文文学学性性。其其中中，真真实实性性是是传传记记的的第第一一特特征征，写写作作时时不不允允许许任任意意虚虚构构。但但传传记记不不同同于于一一般般的的枯枯燥燥的的历历史史记记录录，它它具具有有文文学学性性，它它通通过过作作者者的的选选择择、剪剪辑辑、组组接接，倾倾注注了了爱
13、爱憎憎的的情情感感；它它需需要要用用艺艺术术的的手手法法加加以以表表现现，以以达达到传神的目的。到传神的目的。考点一分析文体特征考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面一、选材方面1.1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较 突出的人物。突出的人物。2.2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主 的的繁繁杂杂经经历历中中选选取取典典型型的的事事例例，来来表表现现传传主主的的人人格格特特点点，有有 较强的说服力。较
14、强的说服力。3.3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。知能构建知能构建 二、组材方面二、组材方面1.1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，把握人物的生活经历及思想演变过程。把握人物的生活经历及思想演变过程。2.2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，与与主主题题特特别别密密切切的的材材料料，是是主主要要内内容容，则则需需浓浓墨墨重重彩彩地地渲渲染，染，要要详详细细写写；与与主主题题关关系系
15、不不很很密密切切的的材材料料，是是次次要要内内容容，则则轻轻 描淡写，甚至一笔带过。描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果三、句段作用和标题效果类别类别作用或效果作用或效果开头段开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。下伏笔；与结尾呼应。中间段中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是
16、扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题标题突出了叙述评议的对象。突出了叙述评议的对象。设置悬念，激发读者的阅读兴趣。设置悬念，激发读者的阅读兴趣。表现表现了传主的精神或品质。了传主的精神或品质。点明了主旨，表达了作者的情感。点明了主旨，表达了作者的情感。运用修辞，运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色四、语言特色角度角度分析鉴赏分析鉴赏传记的传记的类别类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。第三人称，语言或朴实自然或文采斐然
