第二十六充血性心力衰竭

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1、1 治疗高血压危象及高血压脑病治疗高血压危象及高血压脑病2 伴有痛风及糖尿病的高血压患者不宜用伴有痛风及糖尿病的高血压患者不宜用3 高血压伴精神抑郁者高血压伴精神抑郁者4 伴有消化性溃疡的高血压患者宜选用伴有消化性溃疡的高血压患者宜选用5 高血压危象伴有慢性肾功能衰竭宜选用高血压危象伴有慢性肾功能衰竭宜选用6 高血压伴有胰岛素抵抗者高血压伴有胰岛素抵抗者7 高血压伴有哮喘及肾脏疾病者高血压伴有哮喘及肾脏疾病者AB ACEI C 钙拮抗剂钙拮抗剂 D 可乐定可乐定 E 普奈洛普奈洛尔尔 F 硝普钠硝普钠 G 呋塞米呋塞米治疗充血性心力衰竭治疗充血性心力衰竭的药物的药物第二十六章第二十六章Drug

2、s Used in Congestive Heart FailureDrugs Used in Congestive Heart Failure掌握：强心苷类药物掌握：强心苷类药物熟悉：其他治疗熟悉：其他治疗CHFCHF药物药物了解：了解：CHF CHF 时病理生理机制时病理生理机制本本 章章 要要 求求充血性心力衰竭充血性心力衰竭(congestive heart failure,(congestive heart failure,CHFCHF）第一节第一节 CHF CHF的病理生理学的病理生理学心功能障碍心功能障碍收缩功能收缩功能舒张功能舒张功能输出量输出量血管收缩血管收缩神经激素神经激素

3、心肌心肌受体下调受体下调水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血阻抗阻抗顺应性顺应性后负荷后负荷血管肥厚重构血管肥厚重构心缩力心缩力顺应性顺应性心肌肥大重构心肌肥大重构回心血回心血(RAA C A )前负荷前负荷 第二节第二节 肾素肾素-Ang-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药9月24血管紧张素血管紧张素I I转化酶抑制药转化酶抑制药(ACEI)(ACEI)卡托普利卡托普利(captopril)(captopril)依那普利依那普利(enalapril)(enalapril)西拉普利西拉普利(cilazapril)(cilazapril)贝那普利贝那普利(benazapril)(benaz

4、april)培哚普利培哚普利(perindopril)(perindopril)雷米普利雷米普利(ramipril)(ramipril)福辛普利福辛普利(captopril)(captopril)ACEI治疗治疗CHF的机制的机制收缩血管收缩血管升高血压升高血压ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE局局部及循环部及循环血管舒张血管舒张血压下降血压下降AngII减少减少ACEIACEI治疗治疗CHFCHF的作用机制的作用机制1.(-)ACE2.抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构3.对血流动力学对血流动力学全身血

5、管阻力全身血管阻力心输心输HRHR肾血量肾血量改善舒张功能改善舒张功能4.抑制交感活性抑制交感活性AngII(+)AngII(+)交感突触前交感突触前ATAT1 1-RNA-RNA释放释放AngIIAngII交感交感N N节传递节传递AngII(+)AngII(+)中枢中枢ATAT1 1-R-R交感交感ACE抑制药抑制药恢复下调的恢复下调的-R-R数量数量GsACGsAC活性活性副交感张力副交感张力缓解或消除缓解或消除CHFCHF症状，提高运动耐症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，力，防止和逆转心肌肥厚，降低降低病死率病死率 与与利尿药利尿药、地高辛地高辛合用为治疗合用为治疗CHFCHF的

6、基础药物的基础药物ACEI 临床应用临床应用三、抗醛固酮药三、抗醛固酮药二、血管紧张素血管紧张素II受体受体（AT1受受 体）拮抗药体）拮抗药螺内酯主张主张:小量小量,合用小量地高辛合用小量地高辛.ACEI.ACEI.受体阻断药受体阻断药 第三节第三节 利尿药利尿药 药理作用药理作用1.1.抗交感抗交感(抗抗AngII,-AngII,-抗抗,抗氧化抗氧化)2.2.对心脏与血流动力学对心脏与血流动力学(双相双相)3.3.抗心律失常抗心律失常.抗心肌缺血抗心肌缺血第四节第四节受体阻断药受体阻断药卡维卡维 地洛（地洛（carvedilol）应用及注意应用及注意 用于：扩张型心肌病用于：扩张型心肌病1

7、.从小量开始从小量开始2.奏效慢奏效慢3.应合用应合用利尿药利尿药.ACEI.地高辛地高辛4禁用禁用:严重心动过缓严重心动过缓,左室功左室功,房室传阻房室传阻,血压血压,哮喘哮喘地高辛（地高辛（digoxindigoxin）洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxindigitoxin）毛花苷丙毛花苷丙(cedilanide)(cedilanide)毒毛花苷毒毛花苷K(strophanthin K)K(strophanthin K)第五节第五节 强心苷强心苷(cardiac glycosides)不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表药物药物羟基羟基

8、吸收率吸收率蛋白结合蛋白结合肝肠循环肝肠循环生物转化生物转化肾排出肾排出血浆血浆(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷洋地黄毒苷190100972730701057d地高辛地高辛26085 收缩血管收缩血管(四四)对血管对血管收缩血管收缩血管 临床应用临床应用 效差效差：甲亢及严重贫血、肺心病、：甲亢及严重贫血、肺心病、1 1治治CHF最佳适应症：最佳适应症：伴房颤、房扑或伴房颤、房扑或心室率快的心室率快的CHFCHF良好良好：瓣膜病、风心病、高血压、：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病先心病、冠心病伴机械阻塞的伴机械阻塞的CHFCHF2.治某些心律失常治某些心律失常1）治心房纤

9、颤）治心房纤颤2）治心房扑动）治心房扑动3）治阵发性室上性或室性心动过速）治阵发性室上性或室性心动过速Atrialfibrillation房颤房颤:1 1）治心房纤颤）治心房纤颤房室结传导房室结传导隐匿性传导隐匿性传导强心苷强心苷室率Atrialflutter房扑房扑房房颤颤2 2）治心房扑动）治心房扑动心室率心室率强心苷强心苷心房心房ERP 折返折返 传导传导隐匿性传导隐匿性传导 3）治阵发性室上性或室性心动过速治阵发性室上性或室性心动过速迷走迷走3 3 心脏毒性心脏毒性：不良反应不良反应 1.胃肠道反应胃肠道反应:兴奋兴奋CTZCTZ2.2.神经系统反应神经系统反应:黄视症、绿视症黄视症、

10、绿视症 1)1)快速型心律失常快速型心律失常:室早室早.室颤室颤室颤室颤原因原因:Na:Na+-K-K+-ATP;-ATP;迟后除极迟后除极2)2)房室阻滞房室阻滞原因NaNa+-K-K+-ATP;-ATP;迷走迷走3)3)窦过缓窦过缓 HR:60次次/分分窦房结自律性降低窦房结自律性降低 原因中中 毒毒 预预 防防警惕中毒先兆和停药指征警惕中毒先兆和停药指征检测血药浓度检测血药浓度及时纠正及时纠正诱因诱因：低血钾、低低血钾、低血镁、缺氧、高钙、肾功不血镁、缺氧、高钙、肾功不良、急性心肌梗死良、急性心肌梗死中中 毒毒 救救 治治补钾补钾1.快速性心律失常者快速性心律失常者2.2.严重室速和室颤

11、严重室速和室颤 苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因3.心动过缓或房室阻滞心动过缓或房室阻滞阿托品阿托品 不宜补钾不宜补钾4.致死性中毒致死性中毒地高辛抗体地高辛抗体相互作用1.1.抗心律失常药抗心律失常药-地血浓地血浓2.苯妥英钠苯妥英钠-地血浓地血浓3.肾上腺素肾上腺素-自律性自律性4.排钾利尿药排钾利尿药-地易中地易中毒毒 用用 法法1.传统法传统法:先全效量先全效量 后维持量后维持量2.每日维持量法每日维持量法一、扩血管药一、扩血管药机制机制：（1 1）舒舒张张静静脉脉（容容量量血血管管）-回回心心血血量量 前前负负荷荷 肺肺楔楔压压-LVEDP-LVEDP 缓解肺淤血缓解肺淤血 第六

12、节 其他治疗CHF药（2）舒张小动脉（阻力血管）舒张小动脉（阻力血管）-外周阻力外周阻力 后负荷后负荷 心输出量心输出量 增加动脉供血增加动脉供血一、扩血管药一、扩血管药机制：机制：硝酸酯类硝酸酯类 扩张扩张V-肺淤血和呼吸困难肺淤血和呼吸困难;冠脉血流冠脉血流肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine)扩张小扩张小A-心输出量心输出量.肾血流量肾血流量硝普钠硝普钠(nitroprusside sodium)扩张小扩张小V.小小A-控制危急的控制危急的CHF哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)(-)1-R扩张扩张V.A-心前心前.后负荷后负荷氨氯地平氨氯地平(amlodipine)非洛地平非洛地平(fe

13、lodipine)临床应用临床应用最佳适应症最佳适应症:伴有冠心病、高血压、伴有冠心病、高血压、舒张功能障碍舒张功能障碍CHFCHF -不宜常规用不宜常规用二、钙拮抗药二、钙拮抗药 三、非心苷类正性肌力药(-)儿茶酚胺类 -适于心苷不佳或禁忌者;伴HR慢,传导阻滞者(二)磷酸二酯酶抑制药(PDEI)米力农(milrinone)氨力农(armrinone)依诺昔酮(enoximone)维司力农(vesnarinone)本章重点回顾强心苷类作用,机制,应用,不良反应及防治?治疗充血性心衰的药物有哪些?4 4）对心电图的影响对心电图的影响S-T段降低呈鱼钩状段降低呈鱼钩状T波低平倒置波低平倒置P-R

14、间期延长间期延长:房室传导减慢房室传导减慢Q-T间期缩短间期缩短:浦肯野纤维和心室肌浦肯野纤维和心室肌ERP缩短缩短2 2 对其他系统的影响对其他系统的影响1)1)对肾脏的作用对肾脏的作用 对对心电图的影响对心电图的影响T波低平波低平,甚倒置甚倒置,S-T 段呈鱼钩状段呈鱼钩状;P-R延长延长,房室传导房室传导Q-T短短,普普f-ERP,APDP-PP-P延长延长;窦性频率窦性频率中毒中毒:各种心律失常各种心律失常第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析书法大家启功自传赏析中中学学生生，副副教教授授。博博不不精精，专专不不透透。名名虽虽扬扬，实实不不够够。高高不不成成，低低不不

15、就就。瘫瘫偏偏左左，派派曾曾右右。面面微微圆圆，皮皮欠欠厚厚。妻妻已已亡亡，并并无无后后。丧丧犹犹新新，病病照照旧旧。六六十十六六，非非不不寿寿。八八宝宝山山，渐渐相相凑凑。计计平平生生，谥谥曰曰陋陋。身身与与名名，一起臭。一起臭。【赏赏析析】寓寓幽幽默默于于“三三字字经经”，名名利利淡淡薄薄，人人生生洒洒脱脱，真乃大师心态。真乃大师心态。1.1.实实用用类类文文本本都都有有其其鲜鲜明明的的文文体体特特征征，传传记记的的文文体体特特征征体体现现为为作作品品的的真真实实性性和和生生动动性性。传传记记的的表表现现手手法法主主要要有有以以下下几几个个方方面面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞

16、手法。人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.2.在在实实际际考考查查中中，对对传传记记中中段段落落作作用用、细细节节描描写写、人人物物陪陪衬衬以以及及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.3.考考生生复复习习时时要要善善于于借借鉴鉴小小说说和和散散文文的的知知识识和和经经验验，同同时时抓抓住住传传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传传记记的的文文体体特特点点是是真真实实性性和和文文学学性性。其其中中，真真实实性性是是传传记记的的第第一一特特征征，写写作作时时不不允允许许任任意意虚虚构构。但但传传记记不不同同于于一一般般的的枯枯燥燥的的历历史史记记录录，它它具具有有文文学学性性，它它通通过过作作者者的的选选择择、剪剪辑辑、组组接接，倾倾注注了了爱爱憎憎的的情情感感；它它需需要要用用艺艺术术的的手手法法加加以以表表现现，以以达达到传神的目的。到传神的目的。考点一分析文体特征考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面一、选材方