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1、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱n一、机体对酸碱平衡的调节一、机体对酸碱平衡的调节n二、常用指标二、常用指标n三、酸碱平衡紊乱类型三、酸碱平衡紊乱类型n四、防治四、防治 体液环境必须保持一定的酸碱度才体液环境必须保持一定的酸碱度才能维持正常生理功能，这一酸碱度能维持正常生理功能，这一酸碱度为为 PH 7.367.44PH 7.367.44，人体产生的酸、人体产生的酸、碱可通过缓冲系统，肺脏及肾的调节，碱可通过缓冲系统，肺脏及肾的调节，而保持稳定。而保持稳定。酸的来源1、挥发酸（volatile acid)糖、脂肪、蛋白分解产生 CO2 300-400L/天 合成H2CO3可解离
2、出H+15mmol/天 CO2可经肺排出，呼吸性调节2、固定酸（fixed acid)不能形成气体从肺排出的酸 硫酸、磷酸；甘油酸、丙酮酸、乳酸；羟丁酸、乙烯酸 产H 50-100 mmol/天 经肾排出，肾性调节3、摄入的酸性物质 食物中的酸性物质 乙酸、枸橼酸、酸性药物 碱的来源1、体内产生 谷氨酸脱氨产生的氨2、摄入的碱性物质 蔬菜水果中含有机酸 或有机酸盐 枸橼酸盐 苹果酸+H 枸橼酸 苹果酸 Na+K+HCO3 碱性盐 一、机体对酸碱平衡的调节一、机体对酸碱平衡的调节（一）体液的缓冲作用（一）体液的缓冲作用 1 1、碳酸氢盐缓冲组：、碳酸氢盐缓冲组：HCO3HCO3H H2 2CO3
3、CO3浓浓度度高高（占占血血液液总总缓缓冲冲量量1/21/2以以上上）,缓缓冲冲力力大大，形成形成COCO2 2可从肺排出，又称开放性缓冲对可从肺排出，又称开放性缓冲对2 2、非碳酸盐缓冲组、非碳酸盐缓冲组 （1 1）（主要在细胞内）（主要在细胞内）NaHPO4NaHPO4NaHNaH2 2PO4PO4（2 2）（PrPr-接受或释放接受或释放H H-起缓冲作用）起缓冲作用）Na-PrNa-PrH-PrH-Pr（3 3）血红蛋白缓冲对）血红蛋白缓冲对 HbOHbO2 2HHbOHHbO2 2 （氧合血红（氧合血红PrPr-）HbHbHHb HHb（还原血红（还原血红PrPr-）正常时，血红正常
4、时，血红PrPr以以HHbHHb和和HbHb二种形式存在，氧合二种形式存在，氧合血红血红PrPr则以则以HHbOHHbO2 2和和HbOHbO2 2存在，静脉血红细胞含有存在，静脉血红细胞含有较多较多HHbHHb，携大量携大量COCO2 2，到达肺泡时放出到达肺泡时放出COCO2 2，而摄而摄O O2 2，成为氧合血红成为氧合血红PrPr（HHbOHHbO2 2）。）。HHbOHHbO2 2酸性较酸性较HHbHHb强，比强，比HHbHHb释放较多释放较多H H+，这样就代偿了因放出这样就代偿了因放出COCO2 2后的后的PHPH增加趋势。增加趋势。反反之之，当当血血液液流流经经组组织织时时，组
5、组织织COCO2 2较较高高，COCO2 2进进入入红红细细胞胞合合成成H H2 2COCO3 3，使使红红细细胞胞内内PHPH有有降降低低趋趋势势，但但由由于于组组织织氧氧分分压压低低，HHbOHHbO2 2释释放放一一个个氧氧分分子子，形形成成酸酸性性较较弱弱的的HHbHHb，从从而而部分缓冲了部分缓冲了H H2 2COCO3 3 的酸性。的酸性。机体代谢产生机体代谢产生COCO2 2，92%92%是由是由HbHb携带或缓冲携带或缓冲（二）肺的调节作用（二）肺的调节作用 COCO2 2增高增高POPO2 2下降下降PHPH下降下降通过延髓化感器，呼吸深快通过延髓化感器，呼吸深快 通通过过调
6、调节节COCO2 2的的增增减减调调节节H H2 2COCO3 3浓浓度度，代代酸酸时时通通气气增增加加，代代碱碱时时通通气气下下降降，意意义义极极重重要要，它它可可使使机机体体从从致致命命的的PHPH变变化化中中脱脱险险，几几分分钟钟内开始，内开始，12-1412-14小时达最大代偿小时达最大代偿（三）肾的调节作用（三）肾的调节作用 肾肾小小管管上上皮皮分分泌泌H H+，重重吸吸收收NaNa+，保保留留HCOHCO3 3-肾肾通通过过二二点点来来保保持持正正常常血血浆浆H H+浓浓度度：（1 1）重重吸吸收收滤滤过过的的碳碳酸酸氢氢盐盐，阻阻止止尿尿中中失失碱碱；（2 2）以以挥挥发发性性酸
7、酸形形式式生生成成的的H H+在在尿尿中中被被缓缓冲冲，主主要要缓缓冲冲物物质质是是NHNH3 3，NHNH3 3与与H H结结合合成成NHNH4 4，另另一一些些物物质质是是可可滴滴定定酸酸 （铵以外的酸（铵以外的酸H H2 2POPO4 4、HPOHPO4 4）。）。重吸收碳酸氢盐和排重吸收碳酸氢盐和排H H+是通过三机制进行的。是通过三机制进行的。1 1、碳酸氢钠重吸收、碳酸氢钠重吸收 人人体体每每日日滤滤过过NaHCONaHCO3 3为为3570 3570 mmolmmol，排排出出仅仅为为3.6 3.6 mmolmmol，是是滤滤过过的的0.1 0.1%，80-90 80-90%在在
8、近近曲曲小小管管重吸收，其余在远曲，集合管重吸。重吸收，其余在远曲，集合管重吸。（1 1）近曲小管对）近曲小管对Na HCONa HCO3 3重吸收重吸收非非调调节节性性重重吸吸收收不不因因机机体体对对NaNa+与与H H2 2O O需需要程度而变化要程度而变化（2 2）远曲小管对）远曲小管对NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收 NaNa+部部分分以以NaNa+与与ClCl-结结合合形形式式直直接接吸吸收收，泌泌H H+机机制制同同前前，但但能能根根据据机机体体当当时时需需要要对对NaNa+、ClCl-、H H2 2O O作调节性重吸收作调节性重吸收2 2、磷酸盐酸化、磷酸盐酸化原尿中碱性磷
9、酸盐（原尿中碱性磷酸盐（Na2HPO4），在远曲管），在远曲管经氢钠交换间接生成酸性磷酸盐，这一过程经氢钠交换间接生成酸性磷酸盐，这一过程是是H的排泌，尿液酸化的主要途径。的排泌，尿液酸化的主要途径。Na Na2 2HPOHPO4 4/NaH/NaH2 2POPO4 4 4:1 1:99 4:1 1:99 管腔中管腔中H H+浓度比管壁细胞中大浓度比管壁细胞中大10001000倍倍3 3、铵的形成、排泄、铵的形成、排泄 近曲小管细胞内谷氨酰胺在酶下水解成近曲小管细胞内谷氨酰胺在酶下水解成NHNH3 3，NHNH3 3不带电负，脂溶性，易透过胞膜进入肾小不带电负，脂溶性，易透过胞膜进入肾小管腔，
10、同小管上皮分泌的管腔，同小管上皮分泌的H H+形成形成NHNH4 4 NHNH4 4+Cl+Cl NH NH4 4ClCl排出体外排出体外（四）组织细胞对酸碱平衡调节（四）组织细胞对酸碱平衡调节 *如如H H+增增加加时时可可弥弥散散入入胞胞内内，胞胞内内钾钾、钠钠出出胞胞以以保保持持电电中中性性，H H浓浓度度下下降降正正好好相相反反,故故酸酸中中毒时，血毒时，血K K增加，碱中毒时，血钾降低增加，碱中毒时，血钾降低 *持续代酸时，骨细胞钙盐分解有利于持续代酸时，骨细胞钙盐分解有利于H H+的的 冲，冲，CaCa3 3（POPO4 4）2 2+4H 3Ca+4H 3Ca+2H+2H2 2PO
11、PO4 4 每每1 1 mmolmmol磷酸钙可缓冲磷酸钙可缓冲4 4克离子克离子H H+四种机制共同维持酸碱平衡四种机制共同维持酸碱平衡 作用时间、作用时间、强度上有差别：强度上有差别：血液缓冲系统反应快，但时间短；血液缓冲系统反应快，但时间短；肺调节效能大，但仅对肺调节效能大，但仅对COCO2 2起作用；起作用；细胞调节缓冲能力强，但细胞调节缓冲能力强，但3-43-4小时后起作用；小时后起作用；肾调节缓慢，数小时起作用，肾调节缓慢，数小时起作用，3-53-5天达高峰，天达高峰，但持续时间长，对保留但持续时间长，对保留NaNa+、HCOHCO3 3-起重要作用起重要作用二、常用指标二、常用指
12、标 （一）（一）PHPH：是表示溶质中是表示溶质中H H+浓度的简明指标，浓度的简明指标，是氢离子浓度的负对数（如是氢离子浓度的负对数（如H H+在在0.00000010.0000001克离克离子子/L L，PHPH是是7 7），血），血PHPH是由呼吸性因素和代谢性是由呼吸性因素和代谢性因素共同决定，因素共同决定，PH 7.44PH 7.44表示有碱中毒存在，表示有碱中毒存在，PH 7.36PH 45 45 mmHg mmHg 提提示示通通气气不不足足有有COCO2 2潴潴留留（呼呼酸酸或或代代偿偿后后的的代代碱碱）PCOPCO2 2 3434 mmHgmmHg提提示示通通气气过过度度，CO
13、CO2 2呼呼出出过过多多（呼碱或代偿后的代酸）（呼碱或代偿后的代酸）（三）二氧化碳结合力（三）二氧化碳结合力（COCO2 2 CPCP）：）：是是指指血血浆浆中中呈呈化化学学状状态态结结合合的的二二氧氧化化碳碳量量，亦亦即即血血浆浆中中HCOHCO3 3-所所含含二二氧氧化化碳碳量量。正正常常：50 50 7070容容 积积%，或或 者者 23312331mmol/Lmmol/L，平平 均均2727mmol/Lmmol/L（1 1 mmol mmol COCO2 2相相 当当 于于 2.22.2容容 积积（mlml）%）。）。同时受呼吸，代谢两方面影响。同时受呼吸，代谢两方面影响。COCO2
14、 2CPCP减少可能是代谢性酸中毒或代偿后减少可能是代谢性酸中毒或代偿后 的呼吸性碱中毒的呼吸性碱中毒COCO2 2CPCP增高可能是代谢性碱中毒或代偿后增高可能是代谢性碱中毒或代偿后 的呼吸性酸中毒的呼吸性酸中毒（四）标准碳酸氢盐（四）标准碳酸氢盐（SBSB）：）：隔隔绝绝空空气气的的全全血血标标本本，在在3838、完完全全氧氧合合（血血氧氧饱饱和和度度为为100%100%），用用PCOPCO2 2为为40 40 mmHgmmHg气气体体平平衡衡后后测测得得的的HCOHCO3 3-含含量量。排排除除了了呼呼吸吸性性因因素素对对HCOHCO3 3-的的影影响响，其其增增、减减反反映映了了代代谢
15、谢性性因因素素的的趋趋向和程度，在代酸中降低，在代碱中增高。向和程度，在代酸中降低，在代碱中增高。正常正常22 27 22 27 mmol/Lmmol/L，平均平均24 24 mmol/Lmmol/L（五）实际碳酸氢盐（五）实际碳酸氢盐（ABAB）指隔绝空气血标本在实际二氧化碳分压指隔绝空气血标本在实际二氧化碳分压和血氧饱和度条件下测得血浆中碳酸氢离子和血氧饱和度条件下测得血浆中碳酸氢离子的量，受呼吸、代谢两方面因素影响。正常的量，受呼吸、代谢两方面因素影响。正常人人PaCOPaCO2 2在在4040mmHgmmHg时时 ABAB与与SBSB相等。相等。ABAB与与SBSB差及反映了呼吸性因素
16、对酸碱平衡的影响差及反映了呼吸性因素对酸碱平衡的影响 ABAB减少，减少，AB SBAB SBAB SB，有有COCO2 2蓄积蓄积急性呼酸急性呼酸 或代偿后的代碱，或代偿后的代碱，（六）剩余碱（六）剩余碱 在在标标准准状状态态下下，用用酸酸或或碱碱滴滴定定每每升升全全血血至至PH PH 7.47.4时时,需需用用碱碱或或酸酸的的量量。正正常常：-0.30.3至至3.0 3.0 mEq/LmEq/L，用用酸酸调调PhPh至至7.4,7.4,说说明明血血内内碱碱性性物物质质过过多多,用用正正值值表表示示见见于于代代碱碱；若若用用碱碱调调phph说明说明酸过多用负值表示酸过多用负值表示，见代酸。，见代酸。（七）缓冲碱（七）缓冲碱（BBBB）血血液液中中有有缓缓冲冲作作用用的的碱碱性性物物质质总总和和（HCOHCO3 3-、HbHb、prpr、HPOHPO4 4 ）通通常常以以饱饱和和的的全全血血测测定定，反反映代谢性因素。正常映代谢性因素。正常4848mEq/L.mEq/L.BB BB 代酸，代酸，BB BB 代碱代碱 （八）阴离子间隙（八）阴离子间隙（AGAG）AGAG指指血血浆浆中中未
