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1、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧蔡建桃一、常见急危重症的一、常见急危重症的范畴范畴概概 念念 通常指病人的脏器功能衰竭，包括通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称病情越危重（两个以上称“多脏器功多脏器功能衰竭能衰竭”），而最危重的情况莫过于），而最危重的情况莫过于心跳骤停。心跳骤停。常见急危重症的范畴脑功能衰竭脑功能衰竭如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。脑死亡等。各种休克各种休克由于各种原因所引起的循环功能衰竭，由于各种原因所引起的循环功能衰竭，
2、最终共同表现最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型神经源性和内分泌性等类型呼吸衰竭呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血型呼衰（单纯低氧血症）、症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）留）心力衰竭心力衰竭如急性左心衰竭（
3、肺水肿表现）、慢性如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性心源性休克休克）等）等常见急危重症的范畴肝功能衰竭肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化肝硬化肾功能衰竭肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为竭（后者又称为“尿毒症尿毒症”）常见急危重症的范畴常见急危重症的范畴 窒息及窒息及 呼吸困难呼吸困难大出血、大出血、休克休克 伤员分拣伤员分拣 AB正在发生的死亡正在发生的死亡D心悸心悸昏迷昏迷C 短时间内短时间内 急性出血量急性出血量 800
4、ml 心脏停搏心脏停搏 时间不超过时间不超过 8 10分钟分钟常见胸部常见胸部穿透伤、穿透伤、气胸或上气胸或上R梗阻梗阻有生命危险的危急重症表现有生命危险的危急重症表现二、急危重症的快速识别要点二、急危重症的快速识别要点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格检查，的重点体格检查，来快速识别病人是否属于来快速识别病人是否属于急危重症急危重症 体温（体温（T）正常值为正常值为 36 36 3737体温超过体温超过 37 37称为发热称为发热低于低于 35 35称为低体温称为低体温急危重症的快速识别要点脉搏脉搏（P）正常正常 60 6010
5、0100次次/分、有力分、有力听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。及杂音。呼吸呼吸（R）正常正常 14 14 2828次次/分、平稳分、平稳同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿及干湿罗罗音。音。急危重症的快速识别要点血压血压（BP）正常收缩压正常收缩压 100 100 mmHg或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg平均动脉压舒张压平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差脉压差一旦血压低于此数值，即应考虑休克的一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性可能性舒张压如果超过舒张压如果超过 90mmHg 90mmHg，称
6、之为高，称之为高血压血压急危重症的快速识别要点 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse急危重症的快速识别要点神志神志（C）正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分分如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无
7、昏迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应无应答反应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。急危重症的快速识别要点瞳孔瞳孔（A）正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏光反应灵敏瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成为脑疝形成尿量尿量（U）正常正常 3030ml/h；如果小于；如果小于2525ml/h称为称为尿尿少、少、小于小于5 5ml/h称为称为尿闭，提示发生了脱尿闭，提示发生了脱水、休克
8、或者水、休克或者急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急危重症的快速识别要点皮肤黏膜皮肤黏膜（S）皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克苍白、四肢湿冷提示休克皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性性或者阻塞性或者阻塞性黄疸所致黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝凝血血）急危重症的快速识别要点 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔
9、Aapple of ones eye 急危重症的快速识别要点三、三、急危重症的处理技巧急危重症的处理技巧急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗必须全身综合分析和支持治疗最重要的专业思路与对策对对有生命危险的急症者，必须先有生命危险
10、的急症者，必须先 “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不，而不遵循遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！患者病情按轻重缓急分为五类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处
11、理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非
12、急诊患者 先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位端坐体位立即开放气道立即开放气道给予有效吸氧给予有效吸氧B、大出血（、大出血（Bleeding）立即彻底止血立即彻底止血建立静脉通路建立静脉通路快速补液扩容快速补液扩容C1、心悸（、心悸（Cardiopalmus）端坐体位端坐体位有效吸氧有效吸氧建立静脉通路建立静脉通路C2、昏迷（、昏迷（Coma）开放气道开放气道有效吸氧有效吸氧建立静脉通路建立静脉通路先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（、濒死状态（Dying）立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复
13、苏药物先“开枪”、再“瞄准”！适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）最基本的五项急救首要措施适用于任何适用于任何急危重症急危重症A.判断判断+气道：气道：快速快速判断，确定病人昏迷后判断，确定病人昏迷后开放气道开放气道 B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸
14、C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 D.评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征“万用”急救流程常见的水电酸硷失衡之类型：常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左急性肾功能衰竭、急性左心衰竭心衰竭）；）；电解质失衡电解质失衡如低如低/高钠血症、低高钠血症、低/高高钾血症、低血钙、低血镁等；钾血症、低血
15、钙、低血镁等；酸硷失衡酸硷失衡如代谢性酸如代谢性酸/硷中毒、呼吸硷中毒、呼吸性酸性酸/硷中毒、混合性酸中毒硷中毒、混合性酸中毒A 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律）血管血管（有无出血）（有无出血）血液血液（量和质）（量和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征
16、 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程4 4、狭义的狭义的ABCD急救流程急救流程：仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏A 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）5 5、现场急救现场急救“七大七大”基本技术基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到涉及到心肺复苏有心肺复苏有3 3项，项，涉及到创伤涉及到创伤急救有急救有4 4项，它们分别是：项，它们分别是：（1）基础生命支持（）基础生命支持（BLS）：）：有关现场有关现场心肺复苏的心肺复苏的基本操作技基本操作技能共有能共有3项技术项技术 a.徒手徒手心肺复苏心肺复苏ABC b.电击除颤电击除颤D（及心电图识别）（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）（2）基础
