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1、Acid-base disturbances鹿勇鹿勇酸碱平衡酸碱平衡n维持体液维持体液 pH值相对稳定性的值相对稳定性的过程称为酸碱平衡过程称为酸碱平衡 因酸碱负荷过度、不足或因酸碱负荷过度、不足或调节机制障碍导致体液酸碱度调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性失衡的病理过程。稳定性失衡的病理过程。酸碱平衡紊乱：酸碱平衡紊乱：酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 1.酸的来源酸的来源n挥发酸挥发酸(volatile acid)n固定酸固定酸(fixed acid)挥发酸挥发酸经肺呼出经肺呼出CO2 H2OCA固定酸固定酸经肾排出经肾排出 2.碱的来源碱的来源v 碱性氨基酸分解碱性氨基酸分解v 有机酸盐转变有
2、机酸盐转变3.调节调节v 血液缓冲系统血液缓冲系统v 肺肺v 肾肾v组织细胞的调节组织细胞的调节体液调节体液调节 弱酸及其共轭碱构成的具有缓弱酸及其共轭碱构成的具有缓冲酸或碱能力的缓冲对。冲酸或碱能力的缓冲对。HPr PrH2PO 4HPO42-HH2 2COCO3 3HCOHCO3 3pH HHbO2 HbO2HHbHb-特点：特点：反应最快；但被消耗，不持久；反应最快；但被消耗，不持久；缓冲能力较大。缓冲能力较大。只缓冲固定酸，不能缓冲挥发酸只缓冲固定酸，不能缓冲挥发酸特点：特点：作用较快；缓冲能力最大；作用较快；缓冲能力最大；只对挥发性酸有效。只对挥发性酸有效。H2CO3 H2O+CO2
3、CO2肾的调节肾的调节v 碳酸酐酶碳酸酐酶 v 谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶 肾的调节肾的调节v “排酸保碱排酸保碱”v 起效慢，起效慢，1224h1224hv 作用强大最持久作用强大最持久细胞调节细胞调节红细胞红细胞肌细胞肌细胞H+K+特点：特点：细胞内液缓冲强于外液；细胞内液缓冲强于外液；24h24h起效；起效；引起血钾改变。引起血钾改变。指标和意义指标和意义1.pH正常值正常值:动脉血动脉血pH 7.357.45 pH正常正常v 无酸碱平衡紊乱无酸碱平衡紊乱v 代偿性酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱v 酸碱中毒并存相互抵消酸碱中毒并存相互抵消 2.PaCO2(Partial pressure of
4、 carbon dioxide)正常值正常值:40mmHgH2CO3:40 X 0.03=1.2mmol/L3.AB(actual bicarbonate)正常值正常值:24 mmol/L概念概念:实际条件下测得的血浆实际条件下测得的血浆HCO3-浓度。浓度。v 隔绝空气隔绝空气v 实际血氧饱和度实际血氧饱和度v PCO24.SB(Standard bicarbonate)正常值正常值:24 mmol/L概念概念:标准条件下测得的血浆标准条件下测得的血浆HCO3-浓度。浓度。v 38 C v Hb完全氧合完全氧合v PCO2 40mmHg(PaCO2:40 mmHg)6020AB 和和 SB关
5、系：关系：n正常人：正常人：nABSB：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒nABSB：代谢性碱中毒：代谢性碱中毒nABSB:呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒nABSB:呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒5.BB(buffer base)正常值正常值:48 48 mmol/L概念概念:血液中一切具有缓冲血液中一切具有缓冲 作用的阴离子总量。作用的阴离子总量。6.BE(base excess)正常值正常值:03 mmol/L概念概念:标准条件下，将标准条件下，将1升全血升全血或血浆滴定到或血浆滴定到 pH 7.47.4所需的酸所需的酸或碱的量。或碱的量。7.AG(anion gap)(阴离子间隙阴离子间隙)血浆中未测定阴离
6、子血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子与未测定阳离子(UC)的差值。的差值。AG=UA-UCAG=Na+-Cl-HCO3-=140-104-24 =12(mmol/L)正常范围正常范围1014mmol/L单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱 concept:指细胞外指细胞外H+H+增加和增加和/或或HCOHCO3 3-丢失而引起的以血浆丢失而引起的以血浆 HCO HCO3 3-原发原发性减少性减少为特征的酸碱平衡紊乱。为特征的酸碱平衡紊乱。1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒固定酸增多或固定酸增多或HCOHCO3 3减少减少（2）分类）分类v AG增大型代谢性酸中毒增大型代谢性酸中毒v AG正常型
7、代谢性酸中毒正常型代谢性酸中毒 AG增大型代酸增大型代酸特点特点:v 血浆血浆HCO3减少减少v AG增大增大(固定酸增加固定酸增加)v 血血Cl含量正常含量正常固定酸增多固定酸增多水杨酸中毒水杨酸中毒酸产生增多酸产生增多乳酸酸中毒乳酸酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒肾排酸减少肾排酸减少肾功能衰竭肾功能衰竭(1)原因和机制原因和机制特点特点:v AG正常正常v血浆血浆HCO3减少减少v血血Cl含量增加含量增加HCO3-减少减少乙酰唑胺乙酰唑胺消化道丢失消化道丢失轻中度肾衰轻中度肾衰肾脏丢失肾脏丢失肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒(1)原因和机制原因和机制含氯药物过多含氯药物过多(3 3)代偿代偿体液体液
8、:H+HCO3-H2CO3 肺的调节肺的调节:H 肺通气量肺通气量 CO2排出排出 细胞外液细胞外液肾小管腔肾小管腔H H+Pr-HPr血血K KH Na交交换换 K Na交交换换 酸中毒酸中毒高血钾高血钾 细胞调节细胞调节(3 3)代偿代偿v 泌泌H v 泌氨泌氨 v 重吸收重吸收HCO3-v 尿呈酸性尿呈酸性肾的调节肾的调节(3 3)代偿代偿指标的变化指标的变化 原发性原发性 SB AB BB BE 继发性继发性:PaCO2 血血K负值负值(4）影响）影响v 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力v 心律失常心律失常v 血管对儿茶酚胺的反应性降低血管对儿茶酚胺的反应性降低 1 心血管系统心血管系统v
9、 脑能量生成脑能量生成-氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶(+)(+)v -氨基丁酸氨基丁酸 2）中枢神经系统）中枢神经系统(4）影响）影响治疗原发病治疗原发病(treatment of primary disease)应用碱性药物应用碱性药物(supplement of base)(5)防治原则防治原则 2.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒概念概念(concept):指指CO2CO2排出障碍引起的排出障碍引起的以血浆以血浆H2CO3浓度原发性增高为特征的酸碱浓度原发性增高为特征的酸碱平衡紊乱。平衡紊乱。(1)原原 因因v CO2排出排出减少减少v CO2吸入过多吸入过多（2）分）
10、分 类类n 急性急性 （24小时以内）小时以内）n 慢性慢性 （持续持续24h以上的以上的CO2潴留潴留）(3)代代 偿偿1)细胞调节细胞调节v 红细胞红细胞CO2+H2OH2CO3v 血浆血浆CO2+H2OH2CO3 HCO3-K+K+CO2 H+HCO3-H+Hb-HHbCl-Cl-2)肾的调节肾的调节 .慢性慢性v 泌泌H+v 泌氨泌氨 v HCO3-重吸收重吸收 v 尿尿pHn案例案例4-24-2：患者：男，患者：男，1515岁，因溺水窒息。查血气：岁，因溺水窒息。查血气：PH PH 7.157.15，PaCOPaCO2 2 80mmHg 80mmHg，HCOHCO3 3-27mmol
11、/L 27mmol/L。n分析？分析？(4 4)影影 响响与代酸相同，但与代酸相同，但CNS症状更明显症状更明显COCO2 2 直接弥散进入脑组织直接弥散进入脑组织v CO2CO2麻醉麻醉v 扩张脑血管扩张脑血管脑脑 血流量增加血流量增加v 合并缺氧合并缺氧v 中枢酸中毒明显中枢酸中毒明显增加肺泡通气量增加肺泡通气量(Increase alveolar ventilation)应用碱性药物应用碱性药物(supplement of base)(5)防治方法防治方法“一划三看”简易判断法 n一划：将多种指标简化成三项，一划：将多种指标简化成三项，并用箭头表示其升降并用箭头表示其升降 SB SB A
12、B AB BB BB，BE(-)BE(-)HCOHCO3 3-HH2 2COCO3 3 P Pa aCOCO2 2pH pH H+三看：一看三看：一看pHpH定酸碱定酸碱 1 pHpH升高：失偿型碱中毒升高：失偿型碱中毒 pH pH降低：失偿型酸中毒降低：失偿型酸中毒 2 pH pH正常可能是正常可能是 （1 1）酸碱平衡酸碱平衡 （2 2）代偿性单纯性代偿性单纯性 （3）混合性相消型）混合性相消型 n病史中有获酸，失碱或病史中有获酸，失碱或相反情况，为代谢性相反情况，为代谢性ABDABDn病史中有肺过度通气或相反情况，病史中有肺过度通气或相反情况，为呼吸性为呼吸性 ABD ABD病史？病史？
13、三看临床表现做参考三看临床表现做参考案例：患者女性，患者女性，4646岁，患糖尿病岁，患糖尿病1010余年，因昏迷状态入院。余年，因昏迷状态入院。体检血压体检血压90/40mmHg90/40mmHg，脉搏，脉搏101101次次/min/min，呼吸深大，呼吸深大，2828次次/min/min。生化检验：血糖。生化检验：血糖10.1mmol/L,-10.1mmol/L,-羟丁酸羟丁酸1.0mmol/L1.0mmol/L，,K K+5.6mmol/L5.6mmol/L，NaNa+160mmol/L160mmol/L，ClCl-104mmol/L104mmol/L；pH7.13,PaCOpH7.13
14、,PaCO2 230mmHg,AB9.9mmol/L30mmHg,AB9.9mmol/L，SB10.9mmol/LSB10.9mmol/L，BE-BE-18.0mmol/L18.0mmol/L；尿：酮体（；尿：酮体（+），糖（），糖（+），酸性；心电），酸性；心电图出现传导阻滞。图出现传导阻滞。思考题：该病人是否发生了酸碱紊乱？哪些指标说明发生思考题：该病人是否发生了酸碱紊乱？哪些指标说明发生了酸碱紊乱？了酸碱紊乱？案例：患者女性，患者女性，4646岁，患糖尿病岁，患糖尿病1010余年，因昏迷状态入院。余年，因昏迷状态入院。体检血压体检血压90/40mmHg90/40mmHg，脉搏，脉搏101
15、101次次/min/min，呼吸深大，呼吸深大，2828次次/min/min。生化检验：血糖。生化检验：血糖10.1mmol/L,-10.1mmol/L,-羟丁酸羟丁酸1.0mmol/L1.0mmol/L，,K K+5.6mmol/L5.6mmol/L，NaNa+160mmol/L160mmol/L，ClCl-104mmol/L104mmol/L；pH7.13,PaCOpH7.13,PaCO2 230mmHg,AB9.9mmol/L30mmHg,AB9.9mmol/L，SB10.9mmol/LSB10.9mmol/L，BE-BE-18.0mmol/L18.0mmol/L；尿：酮体（；尿：酮体（
16、+），糖（），糖（+），酸性；心电），酸性；心电图出现传导阻滞。图出现传导阻滞。思考题：该病人是否发生了酸碱紊乱？哪些指标说明发生思考题：该病人是否发生了酸碱紊乱？哪些指标说明发生了酸碱紊乱？了酸碱紊乱？案例：K K+5.6mmol/L5.6mmol/L，NaNa+160mmol/L160mmol/L，ClCl-104mmol/L104mmol/L；pH7.13,PaCOpH7.13,PaCO2 230mmHg,AB9.9mmol/L30mmHg,AB9.9mmol/L，SB10.9mmol/LSB10.9mmol/L，BE-18.0mmol/LBE-18.0mmol/L；案例：患者女性，患者女性，4646岁，患糖尿病岁，患糖尿病1010余年，因昏迷状态入院。余年，因昏迷状态入院。体检血压体检血压90/40mmHg90/40mmHg，脉搏，脉搏101101次次/min/min，呼吸深大，呼吸深大，2828次次/min/min。生化检验：血糖。生化检验：血糖10.1mmol/L,-10.1mmol/L,-羟丁酸羟丁酸1.0mmol/L1.0mmol/L，,K K+5.6mmol/L5.6
