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1、临床诊断方法论临床诊断方法论诊断概述。诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，也是认识疾病的过程。正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，我们医生对于诊断都十分重视。同样对于我们医生来说，学会正确的诊断思维十分重要。实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应该具备正确的临床诊断思维法。随着畜牧业的迅速发展。临床医师在诊治每一个病例时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰。能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。希波克拉底（Hippocrat
2、ic）是古希腊的著名医学家，被后人尊称为西方“医学之父”，他曾说“医学家就是哲学家”。一、诊断的种类和内容直接诊断排除诊断鉴别诊断群发病群发病单发病单发病传染病传染病寄生虫病寄生虫病中毒病中毒病营养代谢病营养代谢病遗传病遗传病内科病内科病外科病外科病产科病产科病内内容容二、临床诊断的程序病畜登记问诊临床检查实验室检查特殊检查建立诊断病历记录 临床资料收集过程；临床资料收集过程；资料的综合分析过程；资料的综合分析过程；验证或修正诊断过程。验证或修正诊断过程。这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。贯穿于整个临床工作之中。三、建立诊断
3、的步骤三、建立诊断的步骤这个过程是临床诊断思维的最这个过程是临床诊断思维的最重要的过程。用哲学的观点来看即重要的过程。用哲学的观点来看即实现实践到理论的第一次飞跃的过实现实践到理论的第一次飞跃的过程。程。由于在这个过程中，主观因素占由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因此，要求充分发挥人主要的地位，因此，要求充分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及的临床资料，通过严密的逻辑推理及各种思维方法各种思维方法，去伪存真，找出其内，去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。这也是衡量部联系，从而得出诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标
4、准之一。一名医生水平的重要标准之一。临床诊断是医生对疾病的一种认识，临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。它的正确与否还需通属于主观范畴。它的正确与否还需通过临床实践的不断检验。由于疾病的过临床实践的不断检验。由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，一个复杂性和人的认识能力的限制，一个正确的诊断往往需要经过从感性认识正确的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医疗实到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产生。践的多次反复才能产生。临床诊断是一个反复的、动态临床诊断是一个反复的、动态的过程，这就要求我们反对静止的过程，这就要求我们反对静止的形而上学观点，根据病情的变
5、的形而上学观点，根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出正确的诊断。往复，直到得出正确的诊断。临床诊断思维的一般过程，是临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性、从理论到实一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循环，践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。认识论运用于临床上的典型实例。四、临床诊断
6、思维的方法从解剖的观点出发，提出其结构有何异常？从生理学的观点出发，提出其功能有何变化？从病理生理的观点出发，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能的致病原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出1-2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围。提出进一步检查及处理措施。五、临床诊断思维的特点1.对象的复杂性；2.时间的紧迫性；3.资料的不完备性。临床诊断思维，是医生运用已临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床诊断思维与其它认识过程。临床诊断思维与其它学科中常有的
7、思维方法既有共性，学科中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮对于提高临床诊断水平是很有帮助的。助的。特点一：对象的复杂性特点一：对象的复杂性临床医学的认识对象是各种动物。动物临床医学的认识对象是各种动物。动物品种繁多，每种动物本身就是复杂的有机整品种繁多，每种动物本身就是复杂的有机整体，而动物疾病同样也是极其复杂的。加上体，而动物疾病同样也是极其复杂的。加上个体间的差异，使得病情变化，临床表现千个体间的差异，使得病情变化，临床表现千差万别，这种认识对象的复杂性，必然要作差万别，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的主
8、体。用于认识的主体。因此，临床医生对疾病的认因此，临床医生对疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过识，也是极其复杂而又曲折的过程。程。对于人而言，临床认识对象的对于人而言，临床认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为的人，他具有思维思维、有行为的人，他具有思维能动性，在许多情况下，他会有能动性，在许多情况下，他会有意无意地参与临床思维活动。意无意地参与临床思维活动。这就使病史及临床症状这一客这就使病史及临床症状这一客观内容加入了病人的主观因素。观内容加入了病人的主观因素。如果病人的主观因素是正确的，如果病人的主观因素是正确的，则有利于临床诊断，反之，则会则有
9、利于临床诊断，反之，则会干扰临床医生的诊断思维。干扰临床医生的诊断思维。因此，临床医生在临床思维和因此，临床医生在临床思维和诊断过程中，既要充分发挥病人诊断过程中，既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人的的主观能动性，又要排除病人的临床思维和诊断的干扰，使自己临床思维和诊断的干扰，使自己的思维尽量符合病人的客观表现，的思维尽量符合病人的客观表现，主观和客观的一致才能得出正确主观和客观的一致才能得出正确的诊断。的诊断。特点二：时间的紧迫性。特点二：时间的紧迫性。临床思维的一个重要的特点，就是时临床思维的一个重要的特点，就是时间观念很强，时间就是生命并非口号，而间观念很强，时间就是生命并非口号
10、，而是实际情况的真实写照。在多数情况下，是实际情况的真实写照。在多数情况下，时间是非常紧迫的，尤其在是烈性传染病时间是非常紧迫的，尤其在是烈性传染病爆发、中毒病突发和重危急诊，必需在很爆发、中毒病突发和重危急诊，必需在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否则，短的时间内作出诊断，及时治疗，否则，将危及生命，造成重大经济损失。将危及生命，造成重大经济损失。对于急诊病例来说，由于时间对于急诊病例来说，由于时间刻不容缓，不允许医生慢条斯理刻不容缓，不允许医生慢条斯理地询问病史，从容不迫地查体，地询问病史，从容不迫地查体，按部就班地进行全面的实验室检按部就班地进行全面的实验室检查。查。而是要求医生简短地询
11、问病史，大致而是要求医生简短地询问病史，大致查体，有针对性地做一、二项即刻能查体，有针对性地做一、二项即刻能得到结果的实验室检查，得出八九不得到结果的实验室检查，得出八九不离十的诊断，甚至是只根据患病动物离十的诊断，甚至是只根据患病动物的生命体征就进行合理的抢救措施。的生命体征就进行合理的抢救措施。要达到以上要求，除了要求要要达到以上要求，除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅速把握疾病经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力。键体征的能力。特点三：资料的不完备性特点三：资料的不完备性 临床资
12、料调查的内容极其广泛，项临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，在调查时又往往会遇到各样的目繁多，在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临床思维说成限制和困难。有人甚至把临床思维说成是是“用不充分的资料作出充分的决定的用不充分的资料作出充分的决定的过程过程”这种说法虽然未必恰当，但一定这种说法虽然未必恰当，但一定程度上反映了临床工作的特点程度上反映了临床工作的特点。虽然疾病是一个有特点的自然历虽然疾病是一个有特点的自然历程，但临床上不可能等待这一历程程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为，等到这一历程的充分表现，因为，等到这一历程完全表现时，患者或许已濒临死亡，完全表现时，患者
13、或许已濒临死亡，正是由于临床诊断的时间上的紧迫正是由于临床诊断的时间上的紧迫性，因而决定了临床诊断常常需要性，因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。在不充分的资料上作出。因此，如何用不充分的临床资因此，如何用不充分的临床资料，作出正确的诊断，也是临床料，作出正确的诊断，也是临床医生应学习的能力之一。医生应学习的能力之一。三、常用的诊断思维方法1顺向思维法；顺向思维法；2逆向思维法；逆向思维法；3肯定之否定法；肯定之否定法；4否定之否定之否定法；否定法；5差异法。差异法。顺向思维法顺向思维法是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病例的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。
14、如有人饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。逆向思维法逆向思维法是根据病例的病史及体征的某是根据病例的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。法是对较疑难的病例常用的方法。肯定之否定法肯定之否定法有时为了确定诊断，需要用有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定肯定之否定”的思维方式，排除的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，某
15、些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。故诊断不成立。一位岁的男性患者，由家属陪伴前一位岁的男性患者，由家属陪伴前来就诊。病人的主诉是：发病前小时，来就诊。病人的主诉是：发病前小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，吐，无头晕
16、、头痛。当时立即卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来院求治。家属陪同急来院求治。来院时病人自诉胸来院时病人自诉胸痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。忍受。体格检查：体格检查：37.8，24次分，次分，110次分，次分，14095，意识清楚、语言流利、表情痛苦、面意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检查无异常，度喘息状态。头、颈部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。ECG（electrocardiogram）：除有轻度左心室肥厚外，无任何除有轻度左心室肥厚外，无任何其他异常改变。其他异常改变。再一次追问病人的既往史。家属再一次追问病人的既往史。家属介绍说，病人患老年性慢性气管
