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1、简易事故案例分析报告未加溶媒导致反应失控事故描述：某工厂使用吡啶氧化物与二乙氨基甲酰氯反应，生成的中间体与氰化钠(NaCN)进一步反应生成最终产品。体系溶媒为丙酮。事故发生当天，由于反应失控引起中间体和吡啶氧化物发生分解，导致反应釜发生爆炸，反应釜人孔、固体投料口损坏，高温的反应物释放至车间内。事故最终导致1人死亡、1人受伤，并导致建筑物严重损坏。事故原因：通过事故调查，有以下几个原因导致此次事故的发生：1. 吡啶氧化物和中间体不稳定，容易发生剧烈分解。2. 在二乙氨基甲酰氯之前应将丙酮加入至反应釜，但是操作人员未加入丙酮。操作规程中并未将加入丙酮识别为关键操作步骤。3. 反应体系内无丙酮加入
2、造成中间体起始分解温度降低。4. 反应体系内无丙酮加入同时造成反应釜内物料粘度增大，影响了搅拌及换热效果。5. 反应釜安装的安全阀和爆破片泄压能力不足，从而使用固体加料口作为辅助的泄压口。事故教训：1. 在进行危害与可操作性(HAZOP)分析时应选用有经验和能力的HAZOP小组成员，小组成员需要熟悉反应机理、生产和工程要求。2. 在HAZOP分析时需要考虑物料加入量(包括溶媒)对于反应体系的影响，从而更好地识别反应失控的原因。3. 在HAZOP分析时需要考虑操作人员失误造成操作步骤遗漏(如本案例中未加入溶媒)或者顺序错误对于反应体系的影响，基于工厂的管理要求合理地评估风险。4. 如果某一操作步骤错误可能导致严重的安全后果，建议在操作规程中识别为关键操作步骤，从而让操作人员更好地理解此操作步骤的重要性。反应釜的泄压设施需要针对识别的事故情形进行合理的选型、设计、计算和安装以起到泄压作用。
