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1、医疗卫生机构放射工作人员职业健康管理报告卡医疗机构名称： 医院等级： 级 等邮编; 电话：-单位组织机构代码：-地址： 省 市 区（县） 号一、基本情况在岗全部职工人数 放射工作人员人数 二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数量1X 射线影像诊断X 射线摄影机台 影像增强器透视机台荧光屏透视机台 计算机 X 射线摄影机(CR)台数字 X 射线摄影机(DR)台 乳腺屏片摄影机台乳腺 CR台 乳腺 DR台牙科机台 CT台多管球摄影机台 骨密度仪台碎石机台 床旁机台其他设备台（主要包括： ） 放射工作人员人数人，男性人，女性人工作人员个人防护用品和辅助防护设施配置：铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（
2、 ）件，铅橡胶颈套（）件铅橡胶手套（）付，铅防护眼镜（ ）件，铅防护屏风（）件2. 放射治疗钴-60 机台 电子加速器台 X 刀台头部伽玛刀台 体部伽玛刀台 调强适形加速器台后装机台 深部 X 射线机台 射波刀台中子后装机台 质子加速器台 重粒子加速器台电子回旋加速器台放射工作人员人数人，男性人，女性人防护配套设备：个人剂量报警仪台 辐射巡测仪台3. 核医学PET/CT（PET)台 SPECT台回旋加速器台 伽玛照相机台配套设备：活度计台 表面污染仪台放射工作人员人数人，男性人，女性人工作人员个人防护用品和辅助防护设施配置：铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（）件铅橡胶手套（ ）付，铅防护眼镜（）
3、件，铅橡胶颈套（）件，其他（ ）件，包括（）4. 介入放射学大 C 型臂 X 射线机台 小 C 型臂 X 射线机台放射工作人员人数人，男性人，女性人工作人员个人防护用品和辅助防护设施：铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件铅橡胶手套（ ）付，铅防护眼镜（ ）件，铅悬挂防护屏（ ）件，防护吊帘（ ）件，床侧防护帘（ ）件床侧防护屏（ ）件，移动防护屏（ ）件三、放射工作人员培训与职业健康监护放射工作人员培训上岗前培训人数 （ ）在岗培训人数 （ ）放射工作人员持证持证人数 （ ）发证单位 、 、 个人剂量监测1. 个人剂量监测情况： 没有监测 监测2. 提供剂量监测服务的机构
4、为： 3. 建立放射工作人员个人剂量监测档案人数 （ ）4. 个人剂量应监测人数（ ），实监测人数（ ），年个人剂量 Hp(10)20mSv 人数 （ ）职业健康检查与职业健康监护档案1. 建立放射工作人员职业健康监护档案人数（ ）2. 本周期健康检查时间 年 月3. 本次职业健康检查机构为: 4. 放射工作人员数 （ ）5. 应检人数 （ ）其中，岗前（ ） 在岗（ ） 离 岗（ ） 应急/事故（ ）6. 实际检查人数 （ ）其中，岗前（ ） 在岗（ ） 离 岗（ ） 应急/事故（ ）7. 在岗职业健康检查结果：可继续从事放射工作人数 （ ）建议暂时脱离放射工作人数 （ ）不宜继续从事放射工
5、作人数 （ ），其中，检出职业禁忌或健康损害人数（ ），检出疑似放射病病人数 （ ），最终处理结果：调离人数（ ），确诊放射病人数 ( )。8. 离岗检查中，疑似放射病人数 （ ），确诊放射病人数 ( )9. 应急/事故检查，疑似放射病人数 （ ），确诊放射病人数 ( ) 10.职业性放射疾病诊断情况：累计诊断病例数 （ ）， 本年度诊断病例数 （ ），完成鉴定的例数 （ ）报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报告日期： 年 月 日 报告人联系电话：-，手机： 电子邮件： 填报说明：1. 本卡应由医疗卫生机构填写。2. 统计范围为在我国大陆境内从事生产、使用、贮存放射性同位素、射线装置等产生电离辐射并因此造成工作人员职业暴露的医疗卫生机构。3. 本表为年报。每年 10 月 30 日前报送到辖区省级卫生健康行政部门（其中，个人剂量监测信息于次年 1 月 10 日前报送），报告方式为通过“健康危害监测信息系统”上报。4
