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1、腔隙性脑梗死伴腔隙性脑梗死伴有肝肾功不全一有肝肾功不全一例病例分析例病例分析脑梗塞脑梗塞v概念：概念：指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局部脑组织指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局部脑组织坏死软化。坏死软化。临床常见类型临床常见类型有脑血栓形成、有脑血栓形成、腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死及及脑栓塞。脑栓塞。v病因：病因：血管的异常是主要的病变基础，而动脉粥样硬化则血管的异常是主要的病变基础，而动脉粥样硬化则是最常见的病因。是最常见的病因。动脉粥样硬化血管内膜损伤脑动脉管腔狭窄局部血栓形成动脉狭窄加重或完全闭塞脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍病情简介
2、病情简介v患者，男，61岁，2014年02月26日入院v主诉：主诉：左侧肢体麻木抽筋5月余，加重4天v既往史：既往史：腔隙性脑梗死1年余；高血压病史4-5年，规律服用卡托普利等药物；糖尿病17年，规律应用胰岛素诺和锐30R；肝炎30余年；胃十二指肠糜烂出血40年v现病史：现病史：患者5个月前无明显诱因出现左侧肢体持续麻木抽筋，伴头部麻木，近4天加重v辅助检查：辅助检查：头CT示：脑干、右侧丘脑可见多发点状低密度影。双侧Babinski征（+），意识清楚v诊断：诊断：1.腔隙性脑梗死 2.高血压病级 3.糖尿病4.肝功异常 乙型肝炎病毒复制活跃期初始药物治疗方案初始药物治疗方案治疗目的治疗目的药
3、物药物抗血小板聚集抗血小板聚集硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片 75mg 1/75mg 1/日日 口服口服 保护胃黏膜保护胃黏膜依卡倍特钠颗粒依卡倍特钠颗粒 1g 2/1g 2/日日 口服；口服；营养神经营养神经单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液 40mg 1/40mg 1/日日 静静滴滴保护线粒体保护线粒体丁苯酞软胶囊丁苯酞软胶囊0.2g 0.2g 口服口服 3/3/日日改善脑代谢改善脑代谢马来酸桂哌齐特注射液马来酸桂哌齐特注射液 320mg+0.9%NS250ml 320mg+0.9%NS250ml 静静滴滴 1/1/日日营养脑细胞营养脑细胞奥拉西坦注射液奥拉
4、西坦注射液 3g+0.9%NS100ml 3g+0.9%NS100ml 静脉输液静脉输液 1/1/日日调脂，稳定斑块调脂，稳定斑块 阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片 20mg 20mg 口服口服 1/1/晚晚改善循环改善循环前列地尔注射液前列地尔注射液 10ug+0.9%NS100ml 1/10ug+0.9%NS100ml 1/日日 静脉输液静脉输液降糖降糖诺和灵诺和灵30R30R笔芯笔芯 38U+18U 38U+18U 皮下注射皮下注射降压（自备）降压（自备）贝尼地平片贝尼地平片 8 8mg mg 1 1/日日 口服口服卡托普利片卡托普利片 25mg 25mg 1 1/日日 口服口服抗血小板抗血
5、小板（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板抗血小板药物物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。（2）抗血小板药物的选择以单药治治疗为主，氯吡格雷吡格雷（75mg/d）、阿司匹林阿司匹林（50325mg/d）都可以作为首首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。（3）不推荐常不推荐常规应用双重抗血小板用双重抗血小板药物物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格
6、雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。-缺血性脑卒中二级预防指南缺血性脑卒中二级预防指南20102010胃十二指肠糜烂出血胃十二指肠糜烂出血40年年硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片 75mg 1/75mg 1/日日 口服口服依卡倍特钠颗粒依卡倍特钠颗粒 1g 2/1g 2/日日 口服口服入院第一天腹部腹部+泌尿系超声：泌尿系超声：轻度脂肪肝，提示慢性胆囊炎轻度脂肪肝，提示慢性胆囊炎诊断为诊断为肝功异常肝功异常乙型肝炎病毒复制活跃期乙型肝炎病毒复制活跃期停用停用上述对肝肾功有损害的药物，上述对肝肾功有损害的药物，加用加用保肝保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊：多烯磷脂酰胆碱胶囊489mg3/日日口服；口服；
7、保肾保肾：芦黄参花胶囊：芦黄参花胶囊0.9g3/日日口服；口服；百令胶囊百令胶囊1g口服口服3/日；日；v阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片可引起肝功能生化指标异常，慎用于曾有可引起肝功能生化指标异常，慎用于曾有肝脏疾病史患者。肝脏疾病史患者。v丁苯丁苯酞软胶囊胶囊不良反不良反应主要主要为转氨氨酶轻度升高，肝、度升高，肝、肾功功能受能受损者慎用。者慎用。v马来酸桂来酸桂哌齐特注射液特注射液有有时会出会出现肝肝酶值升高，如升高，如AST、ALT、BUN；v奥拉西坦注射液奥拉西坦注射液有有时也会出也会出现AST、ALT升高的副反升高的副反应。种类种类代表药物代表药物临床应用临床应用维生素及维生素及辅酶类
8、辅酶类维生素维生素C、复合维生素、复合维生素B、辅酶、辅酶A、ATP、FDP、门冬氨酸钾镁、门冬氨酸钾镁各种肝病所致的维生素缺乏、物质代谢各种肝病所致的维生素缺乏、物质代谢低下、能量代谢低下、凝血功能障碍、低下、能量代谢低下、凝血功能障碍、肝性脑病。肝性脑病。抗炎保肝抗炎保肝药药复方甘草酸胺、甘草酸复方甘草酸胺、甘草酸二胺、二胺、异甘草酸镁异甘草酸镁。各型肝炎（病毒性肝炎、药物性肝炎、各型肝炎（病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎）的治疗。肝炎）的治疗。促进肝细促进肝细胞修复胞修复多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱以膜损害为主要损害的急慢性
9、肝炎、药以膜损害为主要损害的急慢性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎等物性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎等解毒解毒保肝保肝药药肝泰乐、硫普罗宁、青肝泰乐、硫普罗宁、青霉胺霉胺，还原型谷胱甘肽，还原型谷胱甘肽钠钠（1）治疗急慢性肝炎、酒精性肝炎、药）治疗急慢性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝和重金属中毒性肝损物性肝炎、脂肪肝和重金属中毒性肝损伤；（伤；（2）用于食物或药物中毒）用于食物或药物中毒利胆保肝利胆保肝药药腺苷蛋氨酸、熊去氧胆腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸酸治疗自体免疫性肝炎以及胆汁性肝硬化、治疗自体免疫性肝炎以及胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等各种胆汁瘀积症。硬化性胆管炎等各种胆汁瘀积症。
10、治疗肝性治疗肝性脑病脑病门冬氨酸鸟氨酸、谷氨门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠注射液酸钠注射液因急、慢性肝病因急、慢性肝病(如各型肝炎，肝硬化，如各型肝炎，肝硬化，脂肪肝，肝炎后综合症脂肪肝，肝炎后综合症)引发的血氨升高引发的血氨升高及肝性脑病。及肝性脑病。中草药中草药水飞蓟素、齐墩果酸水飞蓟素、齐墩果酸入院第二天高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险。高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险。缺血性脑卒中或者缺血性脑卒中或者TIATIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平浆水平16umol/L16umol/L），每日给予维生素），每日给予维生素B6B6、维生
11、素、维生素B12B12和叶酸口服可以和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（降低同型半胱氨酸水平（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。-缺血性脑卒中二级预防指南缺血性脑卒中二级预防指南20102010叶酸片需遮光，密封保存，大量服用叶酸时，可使尿呈黄色。叶酸片需遮光，密封保存，大量服用叶酸时，可使尿呈黄色。给予给予维生素维生素B6片片5mg口服口服3/日；叶酸片日；叶酸片5mg口服口服3/日日入院第三天空腹血糖空腹血糖10.3mmol/L，昨天早餐后血糖：，昨天早餐后血糖：21.2mmol/L，午餐后血糖：，午餐后血糖：17.2mmol/L，晚餐后血糖：，晚餐后血糖：14.9mmol/L糖尿
12、病血糖控制的靶目标为糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc6.5%HbAlc6.5%，但对于高危，但对于高危2 2型糖尿病患者型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，血糖过低可能带来危害（增加病死率，I I级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。-缺血性脑卒中二级预防指南缺血性脑卒中二级预防指南诺和灵诺和灵30R30R笔芯笔芯 38U+18U 皮下注射皮下注射降糖药的比较降糖药的比较降糖药降糖药对肝功的影响对肝功的影响发病机制发病机制磺酰脲类磺酰脲类一代磺酰脲类降糖药（甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、醋磺己脲等）导致肝损害多见，二代磺酰脲类降糖药，如优降糖也可引起淤胆性肝炎。一是此类药物对肝脏细胞的
13、直接作用，二是此类药物引起超敏感性反应所致。双胍类双胍类曾有二甲双胍引起肝损害的报道，苯乙双胍可引起淤胆性黄疸。主要是通过加强无氧酵解、产生乳酸干扰肝脏的乳酸代谢。噻唑烷二噻唑烷二酮衍生物酮衍生物主要有曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮及帕格列酮等，其中曲格列酮对肝损害的报道较多曲格列酮及其代谢中间产物对肝脏微粒体P4 50的氧化作用有明显的影响。这可能是其导致肝脏毒性的基础。a糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖仅12被吸收入血，对于肝肾功能不全的患者，由于药物排泄受到障碍，加重肝肾负担，会影响肝肾功能入院第三天v患者血压160/100mmHg 糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压患者应严格控
14、制血压在患者应严格控制血压在130/80mm Hg130/80mm Hg以下，以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（类在降低心脑血管事件方面获益明显（I I级级推荐，推荐，A A级证据）。级证据）。-缺血性脑卒中二级预防指南缺血性脑卒中二级预防指南 对于对于合并有高血压的脑卒中合并有高血压的脑卒中患者，一些荟萃研究也显示，在减患者，一些荟萃研究也显示，在减少脑卒中事件方面，少脑卒中事件方面，钙拮抗剂钙拮抗剂较利尿剂或较利尿剂或B B受体阻滞剂
15、能更好地减少受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。脑卒中事件。贝尼地平片贝尼地平片 8mg 1/8mg 1/日日 口服口服卡托普利片卡托普利片 25mg 1/25mg 1/日日 口服口服贝尼地平片贝尼地平片 8mg 8mg 口服口服 1/1/日，日，缬沙坦氢氯噻嗪胶囊缬沙坦氢氯噻嗪胶囊 1 1粒粒 口服口服 1/1/日日v贝尼地平：贝尼地平：不良反应常见肝功异常，有可能加重肝功能损害,严重肝功能损害患者慎用。v缬沙坦氢氯噻嗪胶囊：缬沙坦氢氯噻嗪胶囊：缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mgv缬沙坦胶囊：缬沙坦胶囊：肝功能不全患者不需要调整剂量，缬沙坦主要以原型从胆汁排泄，胆道梗阻患者排泄减少，对这类患
16、者使用缬沙坦应特别小心v氢氯噻嗪：氢氯噻嗪：长期用药可致血胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，有促进动脉粥样硬化的可能。严重肝功能损害者慎用。血压：血压：120/90入院第六天肝功不全患者用药肝功不全患者用药降压药降压药肝排泄肝排泄肾排泄肾排泄肝肾双通道肝肾双通道ACEIACEI类类 依那普利，赖诺普利依那普利，赖诺普利福辛普利、苯那普利，卡托福辛普利、苯那普利，卡托普利，莫西普利，培朵普利，普利，莫西普利，培朵普利，奎那普利，雷米普利，辟多奎那普利，雷米普利，辟多普利普利 ARBARB依普沙坦，厄贝沙坦，氯沙坦，依普沙坦，厄贝沙坦，氯沙坦，替米沙坦，替米沙坦替米沙坦，替米沙坦 坎地沙坦，缬沙坦坎地沙坦，缬沙坦受体阻受体阻滞剂滞剂拉贝洛尔，美托洛尔，喷布洛拉贝洛尔，美托洛尔，喷布洛尔，普萘洛尔，噻吗洛尔尔，普萘洛尔，噻吗洛尔阿替洛尔，卡替洛尔，阿替洛尔，卡替洛尔，纳多洛尔，索他洛尔，纳多洛尔，索他洛尔，卡维地洛卡维地洛醋丁洛尔，信他洛尔，比索醋丁洛尔，信他洛尔，比索洛尔，心得乐洛尔，心得乐钙通道阻钙通道阻滞剂滞剂氨氯地平，地尔硫卓，非洛地氨氯地平，
