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1、LOGO多发伤患者药学监护多发伤患者药学监护病情简介病情简介v患者，女性，患者，女性，2525岁，岁，“多发伤多发伤”入院。入院。v20132013年年1212月月0505日日1010时许车外伤后呼吸困难，就诊于浑南医院行头时许车外伤后呼吸困难，就诊于浑南医院行头CTCT检查后见脑挫伤，双肺挫伤，右侧气胸，逐渐出现烦躁不安，意识检查后见脑挫伤，双肺挫伤，右侧气胸，逐渐出现烦躁不安，意识状态差。状态差。v12:3012:30转入我院，心率转入我院，心率169169次次/分，呼吸分，呼吸2525次次/分，血压分，血压141/71mmHg141/71mmHg，SaO2SaO2未测出，急诊给予经口气管
2、插管术。未测出，急诊给予经口气管插管术。CTCT：创伤性湿肺，右侧血：创伤性湿肺，右侧血气胸，颅内可见高密度影，对症给予止血、补液、输血、右侧胸腔气胸，颅内可见高密度影，对症给予止血、补液、输血、右侧胸腔闭式引流术闭式引流术v14:3014:30收入监护室，收入监护室，APACHEII26APACHEII26分分 创伤评分创伤评分7 7分，分，GCS 1+1+3=5GCS 1+1+3=5；经；经导尿引出血性尿液导尿引出血性尿液,双瞳孔不等大，左侧瞳孔双瞳孔不等大，左侧瞳孔4mm4mm，右侧瞳孔，右侧瞳孔2.5mm2.5mm,对光反射迟钝对光反射迟钝。v诊断：诊断：1.1.多发颅脑损伤多发颅脑损
3、伤 1.1 1.1 闭合性颅脑外伤闭合性颅脑外伤 1.2 1.2 外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血 1.3 1.3 脑挫裂伤脑挫裂伤 1.4 1.4 弥漫性颅脑外伤弥漫性颅脑外伤 2.2.闭合性胸外伤闭合性胸外伤 2.1 2.1 创伤性湿肺创伤性湿肺 2.2 2.2 右侧血气胸右侧血气胸 2.3 2.3 右侧多发肋骨骨折右侧多发肋骨骨折 3.3.闭合性腹外伤闭合性腹外伤 3.1 3.1 肝挫伤肝挫伤 3.2 3.2 脾挫伤脾挫伤 3.3 3.3 双肾挫伤双肾挫伤 4.4.胰腺损伤胰腺损伤 5.5.骨盆骨折骨盆骨折 6.6.失血性休克失血性休克 7.7.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 8.8.
4、高乳酸血症高乳酸血症 9.9.颈椎骨折带除外颈椎骨折带除外 10.10.创伤性凝血机制障碍创伤性凝血机制障碍v12.612.6凌晨，腹腔积液加重，急诊行剖腹探查术。凌晨，腹腔积液加重，急诊行剖腹探查术。v术后用药方案：术后用药方案：抗感染头孢曲松钠粉针2g，1/日平喘多索茶碱粉针0.2g，2/日营养神经单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液80mg，qd甲钴胺注射液500ug，3/周抑酸埃索美拉唑粉针40mg，qd抑酶生长抑素粉针3000ug，q12h止血二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液100ml，qd激素甲泼尼龙琥珀酸钠粉针80mg脱水甘露醇注射液125ml，q12h甘油果糖氯化钠注射液125ml，
5、q12h抗脑血管痉挛尼莫地平注射液10ug，q12h营养复方氨基酸注射液（18AA）250ml，qd 丙氨酰谷氨酰胺注射液10mg，qd 组合维生素粉针1盒1盒，qd 脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440ml，qd监护点一：点一：营养养v危重病人营养支持指导意见（危重病人营养支持指导意见（20062006）1.1.碳水化合物需要量碳水化合物需要量100g/d100g/d，占，占NPC50-60%NPC50-60%2.2.脂肪乳剂需要量脂肪乳剂需要量1.0-1.5g/(kg.d)1.0-1.5g/(kg.d)，占，占NPC40-50%NPC40-50%3.3.氨基酸需要量氨基酸需要量:1.2-1.5
6、g/(kg.d):1.2-1.5g/(kg.d)脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（1440ml1440ml）葡萄糖葡萄糖97g+97g+脂肪脂肪51g+51g+氨基酸氨基酸34g34g10%GS500ML+50%GS60ML 10%GS500ML+50%GS60ML 葡萄糖葡萄糖50g+30g50g+30g复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（18AA18AA）氨基酸氨基酸8.06g8.06g丙氨酰谷氨酰胺注射液丙氨酰谷氨酰胺注射液 氨基酸氨基酸10g10gv总能量：碳水化合物：总能量：碳水化合物：177g 177g 100g100g 脂肪乳剂：脂肪乳剂：51g 50-75g5
7、1g 50-75g 蛋白质：蛋白质：52.06g 60-75g52.06g 60-75g抗感染头孢曲松钠粉针头孢曲松钠粉针平喘多索茶碱粉针营养神经单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液甲钴胺注射液抑酸埃索美拉唑粉针抑酶生长抑素粉针止血二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液激素甲泼尼龙琥珀酸钠粉针脱水甘露醇注射液甘油果糖氯化钠注射液抗脑血管痉挛尼莫地平注射液营养复方氨基酸注射液（18AA）丙氨酰谷氨酰胺注射液组合维生素粉针1盒脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液头孢曲松与含钙制剂混合时头孢曲松与含钙制剂混合时可能产生头孢曲松钙盐而沉可能产生头孢曲松钙盐而沉积，造成胆囊泥沙样改变。积，造成胆囊泥沙样
8、改变。脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液中含中含钙钙2.0mmol2.0mmol建议：二者给药时避免经同建议：二者给药时避免经同一输液管路，延长给药间隔。一输液管路，延长给药间隔。监护点二：点二：药物成分影响物成分影响v尼莫地平注射液尼莫地平注射液 钙离子拮抗剂，抗脑血管痉挛钙离子拮抗剂，抗脑血管痉挛v其辅料中含其辅料中含乙醇乙醇23.7%23.7%v抗感染：头孢曲松钠粉针抗感染：头孢曲松钠粉针 患者入院起心率维持在患者入院起心率维持在110-130110-130次次/分，而头孢菌素类抗菌药遇乙醇分，而头孢菌素类抗菌药遇乙醇产生产生“双硫仑双硫仑”反应，通常表现为醉酒样症状，使心
9、率进一步加快。反应，通常表现为醉酒样症状，使心率进一步加快。v镇静药：咪达唑仑注射液镇静药：咪达唑仑注射液 患者颅脑损伤，多处骨折，使用咪达唑仑注射液镇静，乙醇可增强患者颅脑损伤，多处骨折，使用咪达唑仑注射液镇静，乙醇可增强镇静效果。镇静效果。v建议：调整给药时间，间隔给药。建议：调整给药时间，间隔给药。监护点三：抗菌点三：抗菌药v患者痰培养中多次见鲍曼不动杆菌，给予口服米诺环素胶囊联合头孢哌酮钠舒患者痰培养中多次见鲍曼不动杆菌，给予口服米诺环素胶囊联合头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针抗感染治疗。巴坦钠粉针抗感染治疗。vADRADR：1313日发现胸前区散发红疹，复查肝功能异常日发现胸前区散发红疹，复查
10、肝功能异常v米诺环素，在胆汁与尿中的浓度高，大部分经肾与胆汁排泄，可引起胆汁淤积。米诺环素，在胆汁与尿中的浓度高，大部分经肾与胆汁排泄，可引起胆汁淤积。v头孢哌酮舒巴坦，肝肾双通道排泄，胆汁中浓度高。头孢哌酮舒巴坦，肝肾双通道排泄，胆汁中浓度高。v建议：复查，必要时加用保肝药建议：复查，必要时加用保肝药v米诺环素胶囊米诺环素胶囊 建议一：属四环素类抗菌药，其可降低凝血酶原活性，目前使用依诺肝素建议一：属四环素类抗菌药，其可降低凝血酶原活性，目前使用依诺肝素10mg10mg抗凝，需监测凝血，必要时调整剂量。抗凝，需监测凝血，必要时调整剂量。建议二：米诺环素与碳酸氢钠片联合使用时可能产生不溶的络合
11、物，从而影响建议二：米诺环素与碳酸氢钠片联合使用时可能产生不溶的络合物，从而影响疗效，尽量避免经口给予碳酸氢钠片。疗效，尽量避免经口给予碳酸氢钠片。监护点四：精神障碍用点四：精神障碍用药v1616日晚停用镇静药患者可唤醒，四肢活动度高，神经心理吕博川主任日晚停用镇静药患者可唤醒，四肢活动度高，神经心理吕博川主任会诊，考虑为创伤性精神障碍。给予米氮平会诊，考虑为创伤性精神障碍。给予米氮平15mg15mg，qd+qd+劳拉西泮劳拉西泮1mg1mg，q8hq8hv米氮平：四环类非典型抗抑郁药，两种对映体组成的消旋体米氮平：四环类非典型抗抑郁药，两种对映体组成的消旋体 左旋体左旋体抑制抑制22受体受体
12、肾上腺素与肾上腺素与5-HT5-HT活性增加活性增加右旋体右旋体拮抗拮抗5-HT5-HT2C2C抑制抑制5-HT5-HT2A2A和和 5-HT5-HT2C2C拮抗拮抗5-HT5-HT3 3抗抑郁抗抑郁抗焦虑抗焦虑睡眠改善，食欲增加睡眠改善，食欲增加止吐止吐v米氮平经肝药酶米氮平经肝药酶CYP2D6CYP2D6和和CYP3A4CYP3A4代谢，特别是代谢，特别是CYP2D6CYP2D6有遗传多态性，有遗传多态性，导致在体内清除速率差异较大。导致在体内清除速率差异较大。v半衰期半衰期20-40h20-40h，4-64-6天达到稳态血药浓度。天达到稳态血药浓度。v建议一：经肝药酶代谢，对肝功能可能造
13、成一定影响，目前患者肝功建议一：经肝药酶代谢，对肝功能可能造成一定影响，目前患者肝功检验指标高于正常，可能影响药物在体内清除速率，需继续监测肝功，检验指标高于正常，可能影响药物在体内清除速率，需继续监测肝功，警惕药物蓄积。警惕药物蓄积。v建议二：可加强苯二氮卓类药物的镇静作用，建议使用劳拉西泮需减建议二：可加强苯二氮卓类药物的镇静作用，建议使用劳拉西泮需减量。量。小小结v危重病人营养支持指导意见（危重病人营养支持指导意见（20062006）中，三大营养物质的需要量。中，三大营养物质的需要量。v头孢曲松为什么不能与含钙制剂联用。头孢曲松为什么不能与含钙制剂联用。v米诺环素胶囊的药代学特点。米诺环素胶囊的药代学特点。v米诺环素与碳酸氢钠片联用的注意事项。米诺环素与碳酸氢钠片联用的注意事项。v米氮平的作用机制米氮平的作用机制LOGOThank You!
