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1、企业安全生产标准化 自评报告企业名称（盖章） 行 业 专 业 自评得分 自评等级 自评日期 年 月 日是否在企业内部公示 是 否是否申请定级 是 否申请等级 一级 二级 三级基本情况企业名称住 所类 型安全管理机构法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化等级：一级 二级 三级 小微企业 无如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：企业安全生产标准化工作组主要成员姓 名所在部门及职务/职称电 话备 注组长成员自评总结 1.企业概况。 2.企业生产安全事故情况（本自评年度内）。 3.企业安全生产标准化工作取得成效。 4.自评打分表（得
2、分情况、扣分项目）及整改完成情况。 5.企业主要负责人承诺书（申请定级的企业提交）。自评报告填写说明1.企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。2.所属行业：主要包括化工（含石油化工）、医药、危险化学品、烟花爆竹、石油开采、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等。3.专业：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中的炼钢、轧钢专业，有色行业中的电解铝、氧化铝专业，建材行业中的水泥专业等。4.企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。 5.企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财产损失等，申请一级企业定级还需提供
3、损失工作日、千人死亡率、千人重伤率、伤害频率、伤害严重率等数据。6.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另附表。7.企业主要负责人承诺书内容应当符合本定级管理办法第十三条要求。 企业安全生产标准化自评报告审核意见表企业名称联系人及电话申请等级申请类型（初评/复评）企业地址联系人及电话自评等级（分数）定级组织单位联系人及电话定级组织单位审核意见 定级组织单位（盖章）： 日期：定级部门确认 企业安全生产标准化现场评审报告负责现场评审的单位（盖章） 申请企业 行 业 专 业 评审性质 初评/复评 申请等级 评审日期 年 月 日至 年 月 日负责现场评审的单位情况单位名称单位地址主要负责人电 话手 机联 系 人电 话传 真手 机电子信箱现场评审组成员姓 名单位/职务/职称电 话备 注组长成员现场评审结果 是否达到拟申请等级： 是 否 现场评审得分： 现场评审组组长签字： 成员签字： 年 月 日 现场评审情况： 现场评审不符合项及整改完成情况（另附表提供）： 建议： 申请定级企业意见： 主要负责人签字： （企业盖章） 年 月 日 企业安全生产标准化现场评审报告审查意见书企业名称联系人及电话申请等级申请类型（初评/复评）负责现场评审单位联系人及电话现场评审分数是否整改完成定级组织单位联系人及电话定级组织单位审查意见 定级组织单位（盖章）： 日期：
