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非医保用药上诉状范本【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方:*单位或个人乙 方:*单位或个人签订日期:*年*月*日签订地点:*省*市*地 非医保用药上诉状范本 上诉人:_ 被上诉人:_。 住所地:_ 法定代表人:_总经理 因_诉_医疗纠纷一案,_人民法院于_年_月_日作出(_)_民初字第_号民事判决书(以下简称“一审判决”)。上诉人不服一审判决,特提起上诉。 上诉请求 1、撤销一审判决,依法改判; 2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。 事实与理由 一、一审判决认定事实错误 _ 二、一审判决适用法律错误 _ 三、本案应适用的法律 _ 此致 _中级人民法院 上诉人:_ _年_月_日 如需要请下载第4页,共4页