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工伤行政复议授权委托书【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方:*单位或个人乙 方:*单位或个人签订日期:*年*月*日签订地点:*省*市*地 工伤行政复议授权委托书 申请人:_(名称)住所 :_ 法定代表人:_(姓名)(职务) (申请人)对本机关于 _ 年 _ 月 _ 日作出的(具体行政行为)不服提出行政复议申请,根据提出行政复议答复通知书(案号)的要求,现答复如下:_(针对申请人提出的问题作出答复,同时说明作出该具体行政行为的事实依据、法律依据。) 此致 (行政复议机关名称) 附件: 1、被申请人答复书一式三份 2、证据目录清单及相关证据 3、工伤行政复议授权委托书(有委托代理人的) 答复人:_ (答复人印章) _ 年 _ 月 _ 日 如需要请下载第3页,共3页