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工伤认定申请异议书【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方:*单位或个人乙 方:*单位或个人签订日期:*年*月*日签订地点:*省*市*地 工伤认定申请异议书 申请人:_,性别_,_年_月_日出生,民族_,籍贯,住_市_街,身份证号码:_,是_公司职工。联系电话_。 被申请人:_公司,地址:_。 法定代表人:_任_职务 联系电话:_ 请求事项:请求劳动部门依法认定申请人在_时间受伤为工伤。 事实及理由:申请人是_公司职工,_年_月被招入公司,担任_工作,在_年月日上班时间,因为公司发生_工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在_市_医院住院治疗,现已治疗_个月,花费医药费_元。 根据条例的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 _县(市)部门 申请人(签字):_ 20_年_月_日 如需要请下载第3页,共3页