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Word 个人医疗纠纷协议书范文个人医疗纠纷协议书范文 甲方:_医院 乙方(患方):_ 患者基本状况:姓名:_性别:_年龄:_住址:_住院号:_ 调解人:_律师事务所律师 _患者_于_年_月_日在甲方住院,诊断为: _ _。 住院_天,患者治疗结果:_死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为_是甲方造成的。甲方认为_。经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议: 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的缘由和责任的状况下,自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、连续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_元。 三、赔偿款给付时间:_ 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。 五、_(死亡患者)存放于太平间的尸体必需于_年_月_日从医院运出自行处理。 六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_元。 七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_卫生局一份。 甲方:_乙方:_ 调解人:_律师事务所律师 _年_月_日 2 / 2