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1、抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药专业知识讲座专业知识讲座心脏的负荷心脏的负荷1.后负荷：左心室的射血阻抗，后负荷：左心室的射血阻抗，与外周阻力成正比与外周阻力成正比2.前负荷：左心室收缩前所承受的负荷，前负荷：左心室收缩前所承受的负荷，与室壁肌张力成正比与室壁肌张力成正比早期的代偿机制：心率加快早期的代偿机制：心率加快心肌增厚心肌增厚2抗慢性心功能不全药专业知识讲座 3抗慢性心功能不全药专业知识讲座高血压高血压甲亢甲亢贫血贫血心肌炎心肌炎心肌收缩力心肌收缩力,心输出量心输出量静脉系统淤血静脉系统淤血动脉系统缺血动脉系统缺血体循环体循环(右心右心)脉循环脉循环(左心左心)咳嗽，呼吸困难，肺水
2、肿咳嗽，呼吸困难，肺水肿下肢浮中，腹水，肝脾肿大下肢浮中，腹水，肝脾肿大治疗目标：治疗目标：传统的治疗：仅限于缓解症状，改善血流动力学，增加心输传统的治疗：仅限于缓解症状，改善血流动力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。出量，降低左心室舒张末压。现代的治疗：现代的治疗：1.能防止并逆转左心室肥厚，延长生存，提高生活质量，能防止并逆转左心室肥厚，延长生存，提高生活质量，降低病死率和改善预后。降低病死率和改善预后。2.基因工程及细胞生物技术的进展揭示，基因工程及细胞生物技术的进展揭示，CHF的发病也与的发病也与基因及原癌基因的表达异常有关，因此用基因治疗基因及原癌基因的表达异常有关，因此用基因治
3、疗CHF改善心功能，抑制心肌纤维化，可逆转心脏重构。改善心功能，抑制心肌纤维化，可逆转心脏重构。4抗慢性心功能不全药专业知识讲座常用药物：常用药物：强心苷：强心苷：地高辛地高辛血管紧张素转化酶抑制血管紧张素转化酶抑制:卡托普利卡托普利AT1受体拮抗剂：受体拮抗剂：氯沙坦氯沙坦利尿药：利尿药：氢氯噻嗪，呋噻米氢氯噻嗪，呋噻米非苷类正性肌力药：非苷类正性肌力药：米力农米力农受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔美托洛尔受体激动剂：受体激动剂：扎莫特罗扎莫特罗血管扩张药：血管扩张药：硝苯地平硝苯地平5抗慢性心功能不全药专业知识讲座强心苷类强心苷类cardiacglycosides 来源于植物的提取有效成分
4、，选择性加强心肌来源于植物的提取有效成分，选择性加强心肌收缩性，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。收缩性，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。常用药物代表有：常用药物代表有：洋地黄毒苷洋地黄毒苷（Digitoxin）、）、地高地高辛辛（Digoxin）、）、去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名又名西地兰）、西地兰）、毒毛花苷毒毛花苷K（Strophanthin K）。其中地）。其中地高辛最为常用。高辛最为常用。6抗慢性心功能不全药专业知识讲座药理作用药理作用1.加强心肌收缩力加强心肌收缩力(正性肌力作用正性肌力作用)-治疗心衰治疗心衰最主要和基本最主要和基本的作用的作用直接并非通过
5、神经直接并非通过神经,受体起作用受体起作用,表现在表现在:心肌收缩最高张力增大心肌收缩最高张力增大心肌最大缩短速率提高心肌最大缩短速率提高收缩期缩短收缩期缩短,舒张期延长舒张期延长回血量回血量输出量输出量7抗慢性心功能不全药专业知识讲座正性肌力作用发挥及耗氧量影响与心功能状态有关正性肌力作用发挥及耗氧量影响与心功能状态有关正性肌力正性肌力心搏出量心搏出量耗氧耗氧正常正常不变不变衰竭衰竭8抗慢性心功能不全药专业知识讲座2 2 减慢心率减慢心率(负性频率负性频率)衰竭心脏衰竭心脏:心输出量心输出量 心率心率强心苷强心苷:迷走神经活性迷走神经活性 交感神经活性交感神经活性 心率心率 舒张期舒张期延长
6、延长 有利于心脏休息有利于心脏休息冠脉灌流时间延长冠脉灌流时间延长,冠脉血流量冠脉血流量回心血量回心血量 心搏出量心搏出量 耗氧耗氧9抗慢性心功能不全药专业知识讲座3对心肌电生理特性影响对心肌电生理特性影响 传导性传导性 自律性自律性 有效不应期有效不应期窦房结窦房结心房心房 房室结房室结 浦氏纤维浦氏纤维 是强心苷治疗房扑是强心苷治疗房扑,房颤的关键房颤的关键是产生心律失常的原因是产生心律失常的原因10抗慢性心功能不全药专业知识讲座窦房结窦房结,心房心房,房室结房室结：兴奋迷走神经：兴奋迷走神经,K K+外流外流，CaCa+内流内流浦氏纤维浦氏纤维:抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-AT
7、P酶酶,细胞内失细胞内失K K+,最大舒张电位减小最大舒张电位减小11抗慢性心功能不全药专业知识讲座4心电图改变心电图改变 强心苷的作用在心电图有明显地变化，强心苷的作用在心电图有明显地变化，治疗量即可出现治疗量即可出现T波压低、甚至倒置，波压低、甚至倒置，ST段呈鱼钩状；段呈鱼钩状；P-R延长，延长，P-P间隔延长。间隔延长。12抗慢性心功能不全药专业知识讲座 正性肌力作用机制正性肌力作用机制 强心机制：强心机制：心肌收缩过程由三方面的因素决定，心肌收缩过程由三方面的因素决定，收缩蛋白及调节蛋白；收缩蛋白及调节蛋白；物质代谢与能量供应；物质代谢与能量供应；兴奋兴奋-收缩偶联的关键物质收缩偶联
8、的关键物质Ca2+量量。13抗慢性心功能不全药专业知识讲座强心苷按作用强度可分为强心苷按作用强度可分为:长效长效:洋地黄毒苷洋地黄毒苷中效中效:地高辛地高辛短效短效:毛花苷毛花苷C,C,毒毛花苷毒毛花苷K K15抗慢性心功能不全药专业知识讲座减负荷药减负荷药1.1.利尿药：利尿药：减少血容量及回心血量，降低前后负荷，改善心减少血容量及回心血量，降低前后负荷，改善心脏功能，辅助治疗脏功能，辅助治疗2.2.血管扩张药：血管扩张药：扩张小动脉和小静脉，降低前后负荷，改善心脏扩张小动脉和小静脉，降低前后负荷，改善心脏功能，辅助治疗功能，辅助治疗硝普钠，卡托普利，硝苯地平，哌唑嗪硝普钠，卡托普利，硝苯地
9、平，哌唑嗪16抗慢性心功能不全药专业知识讲座3.受体阻断药受体阻断药:美托洛尔美托洛尔（Metoprolol)、卡维洛尔卡维洛尔(Carvedilol)。用于心功能稳定的用于心功能稳定的-级级CHFCHF17抗慢性心功能不全药专业知识讲座 体内过程体内过程 特性特性 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毒毛花苷毒毛花苷K K等等脂溶性脂溶性 高高 中中 低低口服吸收口服吸收%90 75 2-5%90 75 2-5蛋白结合蛋白结合%95 25 5%95 25 5肝肠循环肝肠循环%26 7%26 7 少少代谢率代谢率 高高(肝肝)少少 最少最少消除消除 代谢物经代谢物经 主要原型主要原型 原型经肾
10、原型经肾 肾排出肾排出 经肾排出经肾排出 排出排出t t1/21/2 5-7 5-7天天 30-36 1930-36 19给药途径给药途径 口服口服 口服口服 静脉静脉18抗慢性心功能不全药专业知识讲座地高辛地高辛最为常用：最为常用：地高辛口服不同制剂生物利用度差异大地高辛口服不同制剂生物利用度差异大与交换树脂，抗酸药同服，吸收与交换树脂，抗酸药同服，吸收与广谱抗生素同服，吸收与广谱抗生素同服，吸收肾功能不良易蓄积肾功能不良易蓄积19抗慢性心功能不全药专业知识讲座 临床应用临床应用 1.1.慢性心功能不全慢性心功能不全:正性肌力和减慢心率正性肌力和减慢心率 强心苷对不同心衰的治疗强心苷对不同心
11、衰的治疗 病因病因 疗效疗效伴有房扑伴有房扑,房颤房颤 最好最好心脏瓣膜病心脏瓣膜病,先天性心脏病先天性心脏病,高血压高血压 好好甲亢甲亢 严重贫血严重贫血 VB1VB1缺乏缺乏 较差较差 肺源性心脏病肺源性心脏病,活动性心肌炎活动性心肌炎 较差较差 严重心肌损害严重心肌损害 机械性阻塞如缩窄性心包炎机械性阻塞如缩窄性心包炎 无效无效 重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄20抗慢性心功能不全药专业知识讲座2 2 某些心律失常某些心律失常:心房纤颤心房纤颤400-600400-600次次/分分心室心室心室频率心室频率泵血不足泵血不足,循环障碍循环障碍.强强心心苷苷:抑抑制制房房室室传传导导,减减慢慢心心
12、室室频频率率,改改善善循循环环障碍障碍,而房颤不一定停止而房颤不一定停止.21抗慢性心功能不全药专业知识讲座心房扑动心房扑动 250-300250-300次次/分分更易传到心室更易传到心室强心苷强心苷:使使心房心房ERPERP,且不均匀且不均匀,形成折返形成折返 房扑房扑房颤房颤 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速:i.v.:i.v.22抗慢性心功能不全药专业知识讲座 毒性反应及防治毒性反应及防治 1 1 毒性反应毒性反应:安全范围窄，治疗量与中毒量距离小；安全范围窄，治疗量与中毒量距离小；个体差异大（地高辛）；个体差异大（地高辛）；影响因素多：影响因素多：低血钾、缺血、合并用药、肝肾功
13、能低血钾、缺血、合并用药、肝肾功能 t1/2长。长。23抗慢性心功能不全药专业知识讲座 胃肠道反应胃肠道反应:早期症状早期症状,厌食厌食,恶心恶心,呕吐呕吐,腹泻腹泻 中枢神经系统反应中枢神经系统反应:中毒先兆信号中毒先兆信号 头晕头晕,乏力乏力,黄、绿视症等黄、绿视症等色色视视障碍障碍 心脏毒性反应：心脏毒性反应：最主要，最严重的反应，最主要，最严重的反应，可导致死亡。可见各种类型的心律失常，可导致死亡。可见各种类型的心律失常，室性早搏多见早见室性早搏多见早见 致命的是心室纤维颤动。致命的是心室纤维颤动。抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶,使细胞失使细胞失K+,自律性自律性房室传导房室传导原因
14、原因24抗慢性心功能不全药专业知识讲座2 2 防治防治:l预防：选择适当制剂、用量及给药方法，避免诱因预防：选择适当制剂、用量及给药方法，避免诱因l治疗：治疗：钾盐钾盐:快快速性心律失常速性心律失常 苯妥英钠苯妥英钠:严重室性心律失常严重室性心律失常,尤伴房室传导阻滞尤伴房室传导阻滞 利多卡因利多卡因:室性心律失常室性心律失常 阿托品阿托品:房室传导阻滞及窦性心动过缓房室传导阻滞及窦性心动过缓 地高辛抗体地高辛抗体:作静脉注射抢救作静脉注射抢救 考来烯胺考来烯胺:与洋地黄结合与洋地黄结合,阻断其肝阻断其肝肠循环肠循环25抗慢性心功能不全药专业知识讲座 给药方法给药方法 1 1 全效量后再用维持
15、量：全效量后再用维持量：经典给药法经典给药法 症状改变，洋地黄化症状改变，洋地黄化 速给法速给法:病情急且病情急且二周内二周内未用过强心甙，毒毛花甙未用过强心甙，毒毛花甙K K 乙酰毛花甙丙，乙酰毛花甙丙，24h24h内内i.v.i.v.完完 缓和法缓和法:治疗轻症慢性。地高辛，口服治疗轻症慢性。地高辛，口服2 2 每日维持量疗法每日维持量疗法:每日给小剂量，达稳态血浓每日给小剂量，达稳态血浓26抗慢性心功能不全药专业知识讲座磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农氨力农，米力农细胞内细胞内cAMP正性肌力正性肌力 扩张血管扩张血管用于严重心衰，需静脉，用于严重心衰，需静脉，不宜长期不宜长期非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药27抗慢性心功能不全药专业知识讲座新型新型钙增敏剂钙增敏剂:左西孟旦左西孟旦1.与肌钙蛋白结合增强钙敏感性与肌钙蛋白结合增强钙敏感性2.抑制磷酸二酯酶抑制剂抑制磷酸二酯酶抑制剂3.开放血管钾通道开放血管钾通道,扩张冠脉和外周血管。扩张冠脉和外周血管。非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药 优点:不增加细胞内钙离子浓度；不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加；不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率28抗慢性心功能不全药专业知识讲座
