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1、急危重症连续性血液净化治疗急危重症连续性血液净化治疗的应用与护理的应用与护理前言前言v血液净化(blood purification)是指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称。v肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)。v单次治疗时间 24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy,IRRT)。v治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)，也称为连续性血液净化（continuous bloo
2、d purification，CBP）。第一节第一节 概概 述述01目录血液净化基本原理1常见的连续性血液净化技术2连续性血液净化的特点3发展史发展史v1960年，Scribner等人提出CRRT。v1977年，Kramer等人将连续性动静脉血液滤过(CAVH)首次应用于临床。v1979年，Bischoff和Doehr应用连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）治疗心脏手术后急性肾功能衰竭(ARF)。v1982年，美国食品药物管理局（FDA）批准CAVH在ICU应用。v1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理论。CBP是指用净化装置通过体外循环方式，连续、缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分
3、以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。临床应用范围已经远远超过了肾脏替代领临床应用范围已经远远超过了肾脏替代领域，扩展到各种临床常见危重病的救治域，扩展到各种临床常见危重病的救治一、血液净化基本原理一、血液净化基本原理清除溶质的主要方式弥散（diffusion）对流（convection）吸附（adsorption）弥散（弥散（DiffusionDiffusion）v溶质分子在不同浓溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋度的溶液中分散趋于均匀的过程于均匀的过程v跨膜弥散的过程称跨膜弥散的过程称为透析为透析v小分子毒素小分子毒素弥弥 散散血液血液 膜透析液膜透析液血液血液 膜
4、透析液膜透析液弥散原理图示弥散原理图示跨膜压跨膜压vTMPTMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）差）TMP=TMP=（滤器前压（滤器前压+静脉压静脉压)/2-)/2-废废液压液压v正常范围正常范围0300mmHg0300mmHg对流（对流（ConvectionConvection）v溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动v血液滤过的基础v中、大分子物质，小分子物质也清除膜膜 膜膜压压力力高高压压力力低低压压力力高高压压力力低低对流原理图示对流原理图示吸附（吸附（AdsorptionAdsorption）v大分子量物质v免疫吸附的基础吸吸 附附 膜膜膜膜吸附原理图示
5、吸附原理图示v血液净化治疗时各种溶质的清除机制溶质溶质代表物质代表物质 清除机制清除机制 小分子溶质（小分子溶质（MWMW300300）尿素氮、肌酐、尿素氮、肌酐、氨基酸氨基酸 弥散、对流弥散、对流中分子溶质（中分子溶质（MWMW50050050005000）Vit BVit B1212、万古霉素万古霉素 对流对流 小分子蛋白（小分子蛋白（MWMW500050005000050000）炎性介质炎性介质 对流、吸附对流、吸附 大分子蛋白（大分子蛋白（MWMW5000050000）白蛋白白蛋白 对流对流 颈外静脉置管颈外静脉置管二、常见的连续性血液净化技术二、常见的连续性血液净化技术v连续性静脉静
6、脉血液滤过（CVVH）是目前最常用的CRRT治疗模式，通过超滤清除水分，并通过对流原理清除大、中、小分子溶质，尤其对中、大分子的清除具有独特的优势。v连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）通过对流和弥散清除溶质，在一定程度上兼顾了对不同大小分子的溶质清除能力。CVVHCVVH模式图模式图血泵血泵动脉压监测滤前压监测前置换液泵前置换液泵 置换液泵置换液泵置换液 废液肝素泵 滤器 超滤泵超滤泵漏血检测装置超滤压监测 静脉压监测 空气捕捉器和检测器空气检测夹CVVHDFCVVHDF模式图模式图三、连续性血液净化的特点三、连续性血液净化的特点v连续性血液净化优点v 1.血流动力学稳定 v 2.纠正
7、酸碱紊乱v 3.溶质清除率高 v 4.营养支持 v 5.清除炎性介质 v连续性血液净化缺点（与IHD相比CBP也有不足）：v1.连续治疗使体外循环凝血的风险增加v2.连续抗凝增加出血的风险v3.滤过丢失有益物质v4.乳酸盐对肝功能衰竭者不利v5.难以建立每种药物应用指南第 二 节连续性血液净化技术应用评估及要素准备目录评估连续性血液净化技术治疗的临床指征连续性血液净化治疗患者血管通路准备连续性血液净化技术操作要素准备123一、评估连续性血液净化技术治疗的临床指征一、评估连续性血液净化技术治疗的临床指征vCBP临床应用指征主要为两方面：v一是肾脏暂时丧失排泄功能，引起体内代谢产物的蓄积和失去对内
8、环境调控功能。v二是器官的功能障碍，主要是心、肺等重要器官功能发生障碍或感染等因素导致全身处于炎性状态。（一）肾脏替代治疗指征复杂性急性肾功能衰竭，如：急性肾功能衰竭合并高钾血症、酸中毒、肺水肿急性肾功能衰竭合并心力衰竭急性肾功能衰竭合并脑水肿急性肾功能衰竭伴高分解代谢肾移植术后（二）器官支持的指征 CBP对器官支持已经成为各种危重患者的重要支持疗法，临床上主要用于：1.全身炎症反应综合征（SIRS）2.多器官功能障碍综合征（MODS）3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）4.急性重症胰腺炎（ASP）5.其他二、连续性血液净化治疗患者血管通路准备二、连续性血液净化治疗患者血管通路准备（一）导管类型
9、和选择 1.临时透析导管 多数危重症患者行CBP治疗的时间在2周以内，首选临时透析导管。2.长期深静脉留置导管（Cuff 管）如果预估患者行CBP时间大于4周，该导管是置管首选。（二）血管通路的建立 临床通常在床边经超声引导或通过解剖定位的方法置入导管。1.静脉-静脉血管通路 临床最常用，目前多使用单针双腔静脉导管作为 CBP的血管通路。2.动脉-静脉血管通路 临床少见。正确的管路接法正确的管路接法动静脉端接反，造成无效循环增加动静脉端接反，造成无效循环增加治疗效果差，血细胞受损增加治疗效果差，血细胞受损增加静脉静脉-静脉血管通路导管的正确连接静脉血管通路导管的正确连接正确的管路接法正确的管路
10、接法三、连续性血液净化技术操作要素准备三、连续性血液净化技术操作要素准备1.血泵2.血滤器：目前多采用空心纤维型血滤器，滤过膜的滤过功能接近肾小球基底膜。3.置换液：补充途径可分为前稀释和后稀释两种方式。4.抗凝策略5.容量管理第 三 节连续性血液净化技术的监测和护理目录目录一、连续性血液净化技术常见的并发症二、连续性血液净化技术的监测三、连续性血液净化技术的护理措施一、连续性血液净化技术常见的并发症一、连续性血液净化技术常见的并发症vCBP的并发症包括技术并发症及临床并发症，这两种并发症在临床实践中常常同时存在。v（一）技术性并发症v 1.中心静脉置管相关的并发症v （1）出血：是中心静脉置
11、管早期并发症，常与 v 置管导致的机械性损伤相关。v （2）血栓：是中心静脉置管迟发并发症。v （3）感染：局部感染是严重的并发症。2.体外回路并发症 （1）滤器凝血 （2）空气栓塞 （3）低体温 （4）过敏反应3.抗凝相关的并发症 危重症患者常合并凝血功能障碍，CBP的全身抗凝增加了患者的出血风险。血液净化常见并发症血液净化常见并发症v与抗凝相关的并发症与抗凝相关的并发症v1 1、肝素用量过大引起全身多个部位出血。、肝素用量过大引起全身多个部位出血。v2 2、滤器内凝血。、滤器内凝血。v3 3、血小板降低（、血小板降低（IgGIgG中的肝素依赖血小板聚集因中的肝素依赖血小板聚集因子促进血小板
12、聚集）子促进血小板聚集）v4 4、高脂血症。、高脂血症。血液净化常见并发症血液净化常见并发症v导管相关并发症导管相关并发症v1 1、深静脉穿刺部位出血、血肿。、深静脉穿刺部位出血、血肿。v2 2、锁骨下静脉穿刺引起气胸、血气胸。、锁骨下静脉穿刺引起气胸、血气胸。v3 3、深静脉穿刺导管感染。、深静脉穿刺导管感染。v4 4、深静脉穿刺导管异位。、深静脉穿刺导管异位。（二）临床并发症 1.心律失常：是CBP过程中常见并发症之一。2.低血压：少数危重患者因低血压而终止CBP治疗。3.酸碱电解质紊乱：随着技术不断完善发生率在逐渐降低。4.营养成分丢失：行CBP的过程中，应根据患者病情个体化的补充相应的
13、营养物质。血液净化常见并发症血液净化常见并发症v全身并发症全身并发症v1 1、超滤液过多，置换液补充不足，导致血容量不足。、超滤液过多，置换液补充不足，导致血容量不足。v 2 2、补液不当引起酸碱平衡失调及电解质紊乱。、补液不当引起酸碱平衡失调及电解质紊乱。v3 3、低温。、低温。v4 4、营养丢失，重病患者高分解代谢，故需摄入足量的、营养丢失，重病患者高分解代谢，故需摄入足量的蛋白质和能量。蛋白质和能量。二、连续性血液净化技术治疗的监测二、连续性血液净化技术治疗的监测v连续性血液净化是一种体外循环技术。保证体外循环的安全及连续运转是完成此项治疗的必要条件。v1.压力检测v （1）PA：又称输
14、入压力v （2）PBF：滤器前压是体外循环压力最高处v （3）PV：又称回输压力v （4）PF：滤出压又称废液压v （5）PFD：是PBF与PV之差，是计算值v （6）TMP：为计算值2.安全性监测（1）空气监测：一般采用超声方法探测血液中的气泡（2）漏血监测：探测器通过测定超滤液的透明度或颜色改变实现漏血监测（3）容量平衡监测：泵和精确的电子秤系统来控制容量平衡（4）其他监测：还包括温度监测和漏电保护装置血液净化的检测项目血液净化的检测项目定时检测定时检测CVP(CVP(中心静脉压）中心静脉压）机器刚运转时，应从动脉端缓慢引血，血流速机器刚运转时，应从动脉端缓慢引血，血流速度为度为50-80
15、ml/min50-80ml/min，机器运转，机器运转1010分钟后患者生命体征分钟后患者生命体征稳定后逐渐加快血流速度至稳定后逐渐加快血流速度至150-250ml/min 150-250ml/min。血液净化的检测项目血液净化的检测项目抗凝效果的观察抗凝效果的观察v观察滤过管路及滤器内血液的颜色。观察滤过管路及滤器内血液的颜色。v观察患者有无出血现象，如穿刺点、皮肤粘膜、观察患者有无出血现象，如穿刺点、皮肤粘膜、大小便、胃液等的颜色。大小便、胃液等的颜色。v严格监测动脉压、静脉压、跨膜压的情况严格监测动脉压、静脉压、跨膜压的情况血液净化的检测项目血液净化的检测项目装置的工作状态装置的工作状态
16、v禁止管路扭曲和夹闭。禁止管路扭曲和夹闭。v血液管路禁止有空气血液管路禁止有空气v血液壶的血液液面不低于血液壶的血液壶的血液液面不低于血液壶的1/21/2，置换液的，置换液的缓冲壶有空气要及时用针筒抽出缓冲壶有空气要及时用针筒抽出 。v及时处理机器报警。及时处理机器报警。三、连续性血液净化技术的护理措施三、连续性血液净化技术的护理措施1.严密观察生命体征：在CBP治疗中体温的监测不 容忽视。2.液体的管理：在CBP治疗中保持出入液量动态平 衡至关重要。3.血电解质和血气的监测：对于病情稍稳定的患者 在开始2小时内必须检测一次，如果无明显异常 可适当延长监测时间。4.出血的预防和监测：体外循环中抗凝剂的应用可 增加出血危险。5.预防感染：严格无菌操作是预防感染的重要措施。6.血管通路的护理：妥善固定血管通路，防止脱管，每次治疗结束后严格消毒接口处。7.其他小结小结1.CBP是指用净化装置通过体外循环方式，连续、缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术，治疗持续时间一般 24h。具有血流动力学稳定、纠正酸碱紊乱、溶质清除率高、营养支持
