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1、危重症患者评估与系统功能监测目录1 危重症患者评估2 心血管系统功能监测3 呼吸系统功能监测4 神经系统功能监测5 泌尿系统功能监测6 消化系统道功能监测 第第 一一 节节危重症患者评估危重症患者评估主要内容1病情危重程度的评估2意识障碍的评估1.昏迷的评估 2.谵妄的评估 3疼痛的评估4营养风险评估5镇静的评估6护理风险的评估1.深静脉血栓风险的评估2.压疮风险评估一一、病情危重程度的评估病情危重程度的评估针对危重患者病情危重程度的评估工具有：APACHE-疾病程度评分法TISSMPM器官功能障碍逻辑性评价系统MEWS APACHE-作为重症患者病情分类和预后的预测系统普遍应用于ICU，由急
2、性生理评分(APS)、慢性健康状况(CHS)及年龄评分三个部分组成，评分范围为071分，得分越高，患者病情危重程度越重。APACHE-能够全面地反映危重患者的病情，评估指标客观，较少受主观因素干扰；同时适于动态观察，有助于及时掌握患者病情的发展趋势。二二、意识障碍的评估意识障碍的评估（一）昏迷的评估 l ICU最常使用的昏迷评估方法为格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)l其评估内容包括运动能力、语言能力与睁眼能力。l总分为15分，分值越高，提示意识状态越好。1314分为轻度障碍，912分为中度障碍，38分为重度障碍（昏迷状态）。（二）谵妄的评估 ICU意识模糊评估法
3、(confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)是ICU成年患者谵妄监测最有效和可靠的工具。该量表在临床上被医护人员广泛使用，被认为是诊断ICU谵妄最合适的评估工具之一，具有快速、方便、准确等优点。ICU患者的疼痛评估推荐使用重症监护疼痛观察工具（critical care pain observation tool，CPOT）三、疼痛的评估CPOT：面部表情、身体动作、肌肉紧张度、呼吸机顺应性或发声等4个条目，其中“呼吸机顺应性”和“发声”分别用于气管插管和非气管插管患者。每个条目以02分计分，总评分为08分。分值越高，患者的疼痛程度越高。四
4、四、营养风险评估营养风险评估ICU患者推荐的营养风险评估工具为危重症营养风险评分（NUTRIC评分）。NUTRIC评分：是专门针对ICU危重症患者的营养评分系统。该评分选择了与患者营养状况和疾病状况相关的几项指标进行评估，可较好地区分更可能从积极的营养支持治疗中获益的重症患者。当NUTRIC评分5分时，说明患者存在营养风险。五五、镇静的评估镇静的评估 ICU常用的镇静评估工具有Ramsay 评分、Richmond 烦躁镇静评分(Richmond agitation sedation scale，RASS)等。推荐RASS，RASS是目前评估ICU成人患者镇静质量和深度最有效和可靠的评估工具之一
5、。RASS的评分范围为54分，最佳镇静目标为 20分，即浅镇静。六六、护理风险的评估护理风险的评估（一）深静脉血栓风险的评估（二）压疮风险评估六六、护理风险的评估护理风险的评估（一）深静脉血栓风险的评估 目前，我国普遍使用的是VTE 风险评估（Caprini模型）及预防方案。每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更容易引起血栓。*只能选择一个手术因素。干预方案：01分：低危；尽早活动+物理预防；2分：中危；药物预防+物理预防；3 4分：高危；药物预防+物理预防；5分：极高危；药物预防+物理预防，不能单用物理预防；9分：有肺栓塞危险；11分
6、：有易栓症危险。六六、护理风险的评估护理风险的评估（二）压疮风险评估ICU常用的压疮风险评估工具有：Braden量表、Cubbin和Jackson量表、Norton量表、Waterlow量表。其中，Waterlow评估量表对危重患者的压疮风险评估特异性最高，适用于危重患者的压疮风险评估。当评分10分，则说明患者存在压疮风险，建议采取压疮预防措施。第第 二二 节节心血管系统功能监测心血管系统功能监测心血管系统功能监测分类心血管系统功能监测分类v无创监测无创血液动力学监测心电图监测v有创监测有创动脉压监测中心静脉压监测Swan-Ganz导管监测 相关概念v无创监测（noninvasive moni
7、toring）：是应用非机械性损伤的方法来获得各种心血管系统的功能指标，使用时安全方便，病人易于接受，目前已被广泛应用于各种急危重症或生命体征不平稳的病人。v有创监测（invasive monitoring）：是指经体表插入各种导管或监测探头至心脏或血管腔内，以精准测定心血管系统的各项生理功能。v血液动力学监测（hemodynamic monitoring）：是指根据物理学定律，结合病理和生理学概念，对循环系统中血液运动规律进行定量、动态、连续地测量和分析，得到的数据不仅为危重病人提供诊断资料，而且能及时反映病人的治疗效果，从而使病人得到及时、正确而合理的救治。一、无创监测（一）无创血液动力学
8、监测1无创动脉血压监测 自动间断测压法（NIBP）自动连续测压法2无创心排出量监测胸腔生物阻抗法（TEB）多普勒心排出量监测 一、无创监测（二）心电图监测1意义 持续观察心电活动持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常观察心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据判断起搏器的功能2分类12导联或18导联心电图动态心电图心电示波监测3电极置放标准心电导联电极的置放标准心电导联电极的置放 v标准肢体导联双电极导联，导联为左上肢（+），右上肢（）；导联为左下肢（+），右上肢（）；导联为左下肢（+），左上肢（）。加压肢体导联单极导联，aVR、aVL与aV
9、F导联探查电极分别置于右腕部、左腕部及左足部。胸前导联单极导联，V1电极于胸骨右缘第四肋间，V2置于胸骨左缘第四肋间，V4于左侧锁骨中线与第五肋间相交处，V3于V2与V4的中点，V5于左侧腋前线与V4同一水平，V6于左腋中线与V4、V5同一水平，V7于左腋后线与第5肋间相交处，V8于左肩胛线与第5肋间相交处，V9于第5肋间同水平脊柱左缘，V4R于右锁骨中线与第5肋间相交处，V3R在V1与V4R的中点，V5R于右腋后线与第5肋间相交处。监护仪导联电极置放监护仪导联电极置放v综合导联左锁骨中点下缘（+），右锁骨中点下缘（），无关电极置于剑突右侧，其心电图波形类似导联。v综合导联左腋前线第四肋间（+
10、），右锁骨中点下缘（），无关电极置于剑下偏右，其心电图振幅较大，心电图波形近似V5导联。vCM导联标准肢体导联正 极负 极无关电极左上肢（LA）左下肢（LF）左下肢（LF）右上肢（RA）右上肢（RA）左上肢（LA）左下肢（LF）左上肢（LA）右上肢（RA）二、有创监测有创动脉血压监测（invasive arterial blood pressure monitoring）是动脉穿刺置管后通过压力测量仪进行实时的动脉内测压，能够准确反映每个心动周期动脉收缩压、舒张压和平均动脉压的变化数值与波形，是一种常用有创血液动力学监测方法。二、有创监测2中心静脉压（central venous pressu
11、re，CVP）监测是指监测胸腔内上、下腔静脉的压力，严格地说是指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。l临床意义：正常值：512cmH2O，小于25cmH2O表示右心房充盈不良或血容量不足；大于1520cmH2O表示右心功能不良或血容量超负荷。l测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等。l测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法。二、有创监测（三）Swan-Ganz导管监测原理：心室舒张期末，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放，在肺动脉瓣与主动脉瓣间可视为一个密闭的液体腔，如血管阻力正常，则LVEDP左心房压（LAP）肺动脉舒张压（PADP）PAWP。测
12、量指标：除PAWP外，可测RAP、RVP和PAP等参数指标，并可采用热稀释法进行有创心输出量监测。（四）脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）原理：利用经肺温度稀释法与动脉搏动曲线分析技术结合。测量指标：胸腔内血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）、脉搏连续心输出量（PCCO）、每搏量（SV）及动脉压力（AP）等指标。呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测一一、呼吸运动监测呼吸运动监测v呼吸频率v呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸呼比率v呼吸节律v呼吸周期的吸呼比率v常见的异常呼吸类型v潮气量（tidal volume，VT）：是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量，可用肺功能监测仪或肺量仪直接测定
13、。v分钟通气量（minute ventilation，MV或VE）：是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量。v生理无效腔容积（volume of physiological dead space，VD）：是解剖无效腔（anatomical dead space）与肺泡无效腔（alveolar dead space）的容积之和。v肺泡通气量（alveolar ventilation，VA）：是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量。二二、呼吸容量监测呼吸容量监测三三、呼气末呼气末CO2监测监测v监测内容呼气末CO2分压（pressure of end-tidal CO
14、2，PETCO2）呼气末CO2浓度（concentration of end tidal CO2，CETCO2）呼出气体CO2波形及其趋势图监测v临床意义判断通气功能反映循环功能判断人工气道的位置与通畅情况四四、脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测v监测原理氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收不同波长光线v监测方法耳夹法指夹法v临床意义SpO2正常值为96%100%SpO290%时常提示有低氧血症五五、呼吸力学监测呼吸力学监测v呼吸压力监测v气道阻力监测v顺应性监测六六、动脉血气分析动脉血气分析v动脉血氧分压（PaO2）：正常80100mmHgv动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值为96%100%v动
15、脉血氧含量（CTO2）：正常值为1620ml/dlv动脉血CO2分压（PaCO2）：正常值为3545mmHgv二氧化碳总量（T-CO2）：正常值为2835mmol/L神经系统功能监测神经系统功能监测神经系统功能监测l神经系统体征动态检查l颅内压监测l脑电图监测l脑血流监测l脑氧供需平衡监测意识状态眼部体征神经反射体位与肌张力运动功能一、神经系统体征动态检查二二、颅内压监测颅内压监测v颅内压增高ICP超过15mmHg称为颅内压增高vICP分级v影响因素PaCO2PaO2血压CVP其他三三、脑电图监测脑电图监测v正常人的脑电图波波波波波v在危重症监护中的应用脑缺血缺氧的监测昏迷病人的监测四四、脑血
16、流监测脑血流监测v经颅多普勒超声v激光多普勒流量计v正电子发射断层扫描v同位素清除法五五、脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测v颈内静脉血氧饱和度监测主要反映整个脑组织的氧供需平衡状况v近红外线脑氧饱和度仪监测主要反映局部脑组织氧供需平衡状况泌尿系统功能监测泌尿系统功能监测一一、尿液监测尿液监测v尿量v尿比重v尿渗透压v尿常规检查二二、血生化监测血生化监测血肌酐（serum creatinine，Scr）正常值是88.4176.8mol/L（12mg/dl）血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）正常值为3.27.1mmol/L（820g/dl）内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）正常值为80120ml/min消化系统道功能监测消化系统道功能监测（一）临床症状监测 1精神症状与意识状态监测 肝功能失代偿时因代谢异常引发肝性脑病，患者会有精神症状及意识障碍的表现。监测精神症状与意识状态成为监测肝功能的一项简单而方便的监测内容。2黄疸监测 黄疸是肝功能障碍的主要表现之一，具有症状出现早、进展快等特点。一一、肝功能监
