202X年腰椎间盘突出症骨科教学查房08278

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1、 约占腰腿痛门诊的约占腰腿痛门诊的15152020 好发年龄好发年龄(ninlng)(ninlng)、性别：、性别：20205050岁体力劳动者；岁体力劳动者；男女（男女（4-6:14-6:1）好发部位：好发部位：L 4、5 L5S1第二页，共四十一页。三、入院(r yun)评估病史询问。病史询问。腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。下肢痛性质、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹压增高关系、与休息卧下肢痛性质、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹压增高关系、与休息卧床关系、步行、骑车关系床关系、步行、骑车关系发病诱因有无外伤史、时间发病诱因有无外伤史、时间其他

2、症状其他症状 肢体发凉、下肢水肿、麻木肢体发凉、下肢水肿、麻木(mm)(mm)、无力、关节僵硬、行动不稳、无力、关节僵硬、行动不稳、大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等第三页，共四十一页。现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解诱发、加重、缓解因素，了解疼痛与体位、天气变化的关系。本病疼痛比较(bjio)剧烈，沿坐骨神经走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。了解以往诊治经过。过去史过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。第四页，共四十一页。二、解剖(jipu)生理第五页，共四十一页。第六页，共四十一页。病因(bngyn)病

3、理（一）病因1、椎间盘退变（主因）：椎间盘退变（主因）：成人椎间盘无血液供应成人椎间盘无血液供应（纤维环表层（纤维环表层(biocng)(biocng)有少量血供）有少量血供）营养靠淋巴渗透营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量髓核、纤维环含水量（90 90、8080随年龄逐渐递减）随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖髓核蛋白多糖 髓核髓核 胶原纤维胶原纤维 弹性（张力）弹性（张力）H H2 2OO 纤维环纤维环 玻璃样变玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变囊样变退变退变摩擦摩擦(mc)第七页，共四十一页。2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突

4、出的诱累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）因）约约1/3椎间盘突出患者无明显外伤椎间盘突出患者无明显外伤(wishng)史史即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；伸膝弯腰搬动伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2尸检证明：未损伤椎间盘尸检证明：未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者不破裂；已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂时即可发生破裂椎间盘压力测定（椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加年）以站立为基础，前倾取物增加

5、100，前，前屈及扭转增加屈及扭转增加400第八页，共四十一页。椎间盘退变 年龄(ninlng)挤挤压压(j y)牵拉牵拉(qin l)扭转应力扭转应力第九页，共四十一页。（二）病理（二）病理(bngl)类型类型腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。以及神经根的相互关系有关。1.好发部位：好发部位：90下两个椎间隙下两个椎间隙 原因：下两个间隙劳损重、退变多原因：下两个间隙劳损重、退变多 L5 L5及及S1S1神经在椎管内分别跨越神经在椎管内分别跨越(kuyu)(kuyu)两个椎间盘

6、两个椎间盘2.2.突出方位：突出方位：椎退程度不一椎退程度不一 向上向上/下突入椎体内（下突入椎体内（SchmorlSchmorl）力学因素力学因素 向前突出（经骨突出）向前突出（经骨突出）后外后外/后突出（临床主要类型）后突出（临床主要类型）第十页，共四十一页。单侧型单侧型 髓核突出和神经根受压只限髓核突出和神经根受压只限 于一侧于一侧后外后外/后突出后突出 双侧型双侧型 从后纵韧带两侧突出，两侧从后纵韧带两侧突出，两侧 神经根皆受压神经根皆受压 中央型中央型 正中突出，出现正中突出，出现(chxin)(chxin)马尾刺激症马尾刺激症状状第十一页，共四十一页。3 3、椎间盘突出的病理、椎间

7、盘突出的病理(bngl)(bngl)分型：分型：凸起型凸起型 破裂型破裂型 游离型游离型第十二页，共四十一页。体格检查体格检查注意腰部活动有无受限，有无腰椎侧突、压痛及骶棘肌痉挛。有无感觉异常，如痛、触觉减退。肌力有无下降，反射有无异常。试验有无阳性体征。步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎缩、步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎缩、肌力改变、感觉减退、反射改变。肌力改变、感觉减退、反射改变。直腿抬高试验、拉塞格征（直腿抬高试验、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加强）、直腿抬高加强(jiqing)试验、健肢抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验试验、健肢抬高试验、股神经牵拉

8、试验、屈颈试验第十三页，共四十一页。腰椎间盘突出症临床表现腰椎间盘突出症临床表现突出部位突出部位 腰腰34之间之间 腰腰45之间之间 腰腰5骶骶1之间之间受累神经受累神经 腰腰4 4神经根神经根 腰腰5 5神经根神经根 骶骶1 1神经根神经根麻木部位麻木部位 小腿前内侧小腿前内侧 小腿前外或足背内侧小腿前外或足背内侧 外踝足外侧外踝足外侧肌力改变肌力改变 伸膝无力伸膝无力(wl)(wl)拇趾拇趾背背伸伸无力无力 趾及足跖屈无力趾及足跖屈无力反射改变反射改变 膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失 无无 踝反射减弱踝反射减弱第十四页，共四十一页。诊断诊断临床症状临床症状 1.1.脊柱脊柱(jzh)(j

9、zh)侧弯畸形侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）（与突出物与神经根的关系密切）2.2.腰痛合并腰痛合并下肢放射下肢放射痛痛 小腿、足部感觉障碍小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）掌麻木）3.3.腰部板滞，运动功能障碍腰部板滞，运动功能障碍第十五页，共四十一页。第十六页，共四十一页。第十七页，共四十一页。第十八页，共四十一页。检查检查(jinch)直腿抬高直腿抬高(ti o)试验和直腿抬高试验和直腿抬高(ti o)加强试验（）加强试验（）痛痛第十九页，共四十一页。直腿抬高直腿抬高(ti o)加强（）加强（）第二十页，共四十一页。屈颈试验屈颈试验(

10、shyn)（）（）痛痛第二十一页，共四十一页。股神经股神经(shnjng)试验（）试验（）痛痛第二十二页，共四十一页。腹压增高可诱发症状加重腹压增高可诱发症状加重 腹压腹压 椎管内压力椎管内压力 刺激刺激(cj)神经根神经根棘间韧带两侧可触及压痛点棘间韧带两侧可触及压痛点 压痛点可诱发症状出现或加重压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失腱反射减退或消失椎管内容椎管内容(nirng)物物 第二十三页，共四十一页。正、侧位正、侧位X光片表现：光片表现：脊柱侧弯脊柱侧弯 椎间隙变窄椎间隙变窄 椎体

11、边缘唇样增生椎体边缘唇样增生！X光片不能作为本症唯一光片不能作为本症唯一(wi y)影像学诊断依据影像学诊断依据确诊需确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持、神经电生理学等支持第二十四页，共四十一页。第二十五页，共四十一页。第二十六页，共四十一页。诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)诊断诊断(zhndun)症状症状(zhngzhung)实验室检查实验室检查体征体征病史病史临临床床诊诊断断第二十七页，共四十一页。鉴别诊断与腰痛为主要疾病的鉴别腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核(jih)或肿瘤与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别神经

12、根及马尾肿瘤、椎管狭窄症与坐骨神经为主要疾病的鉴别梨状肌综合征、盆腔疾病第二十八页，共四十一页。常见疾病鉴别常见疾病鉴别(jinbi)诊断诊断表一表一病名病名急性病史急性病史腰痛腰痛NSNS检查检查直腿抬高直腿抬高/加强加强急性腰扭急性腰扭伤伤有有有，下肢牵有，下肢牵掣痛掣痛（）（）（）腰突腰突大多有大多有有，下肢放有，下肢放射性疼痛射性疼痛（）（）多数（）多数（）第二十九页，共四十一页。表二表二病名病名病程病程压痛点压痛点下肢下肢放射放射痛痛诱发因素诱发因素预后预后腰突腰突短短腰、腰骶、腰、腰骶、骶髂关节、骶髂关节、臀、下肢臀、下肢有有扭挫伤较多扭挫伤较多良良腰肌劳损腰肌劳损长长腰骶、骶髂腰

13、骶、骶髂关节部关节部无无劳累环境劳累环境尚可尚可第三十页，共四十一页。病名腰痛脊柱侧弯主要疼痛部位直腿抬高试验梨状肌紧张试验肌电图腰突有有腰下肢（）（）根性损害梨状肌综合征无无臀下肢疼痛弧（）干性损害表三表三第三十一页，共四十一页。病名病名病程病程发病发病年龄年龄疼痛与体位疼痛与体位的关系的关系压痛点压痛点直腿抬直腿抬高试验高试验腰突腰突短短青壮青壮密切密切腰下肢腰下肢（）（）退行性退行性脊柱炎脊柱炎长长老老无关无关腰背部腰背部（）表四表四第三十二页，共四十一页。治疗治疗(zhlio)腰椎间盘突出腰椎间盘突出(t ch)症的治疗包括非手术治疗及手症的治疗包括非手术治疗及手术治疗，治疗方法取决于

14、病情轻重及病程。大部术治疗，治疗方法取决于病情轻重及病程。大部分腰椎间盘突出分腰椎间盘突出(t ch)症病人通过非手术治疗可好转症病人通过非手术治疗可好转或痊愈。或痊愈。第三十三页，共四十一页。治疗(zhlio)原则非手术手术第三十四页，共四十一页。非手术治疗主要适用于非手术治疗主要适用于年轻、初次发作或年轻、初次发作或病程短者病程短者休息后症状可自行缓解者休息后症状可自行缓解者XX线检查线检查无椎管狭窄。无椎管狭窄。绝对卧床休息绝对卧床休息持续持续(chx)(chx)牵引牵引理疗和推拿按摩理疗和推拿按摩皮质类固醇硬膜外注射皮质类固醇硬膜外注射髓核化学溶解髓核化学溶解第三十五页，共四十一页。手

15、术治疗手术指征腰椎间盘突出症病史超过半年，经保守治疗无效首次剧烈发作的腰椎间盘突出，以下肢症状明显，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位出现单根神经根麻痹或马尾麻痹，表现为肌肉瘫痪或者出现直肠、膀胱症状中年病人，病史较长，影响工作(gngzu)或生活者病史虽不典型，经脊髓造影、硬膜外造影、椎静脉造影，CT、MRI示椎间盘退变或较大突出对保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛加重椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄第三十六页，共四十一页。手术禁忌症椎间盘突出症影响工作和生活(shnghu)不明显者椎间盘突出症首次发作或多次发作，未经保守治疗椎间盘突出兼有较广泛的纤维组织炎、

16、风湿等症状疑为椎间盘突出症，但X线特殊检查未见有特殊征象。第三十七页，共四十一页。预后预后(yhu)腰椎间盘突出症的疗效与病变的程度、病人腰椎间盘突出症的疗效与病变的程度、病人(bngrn)的选择、治疗方法及病人的选择、治疗方法及病人(bngrn)心理因素有关。心理因素有关。第三十八页，共四十一页。需注意的单词(dnc)hernia of intervertebral discs 腰椎间盘突出(t ch)症osphyalgia 腰痛radiating pain 放射痛第三十九页，共四十一页。椎间盘构成？椎间盘构成？极外侧极外侧(wi c)(wi c)型腰椎间盘突出型腰椎间盘突出症？症？第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结腰椎间盘突出症。过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）。椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础(jch)，前倾取物增加100，前屈及扭转增加400。单侧型 髓核突出和神经根受压只限。注意腰部活动有无受限，有无腰椎侧突、压痛及骶棘肌痉挛。肌力有无下降，反射有无异常。直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）。