2022年泌外护理质控分析

泌尿外科 护理质量控制分析 （2022年度） 根据护理部和大科2022年工作计划，贯彻并落实《护理事业发展十四五规划纲要》（2021～2025年）、贯彻并落实国家卫健委进一步深化优质护理工作、贯彻并落实国家省市卫健委及医院的疫情防控方案、指引等系列措施，持续执行常态化疫情防控。深入推进护理质量标准化、精细化管理，结合我院护理工作实际，在大科和护理部的领导下，由科室三级质控管理小组全面落实护理质量安全管理，现将2022年质控工作分析总结如下： 一、 目标性指标完成情况 项目 2022年监测指标 目标值 上半年现况值 达标情况 护理服务指标 （1）患者对护理服务的满意度 ≥85% 90.67% 达标 （2）护士执业环境 ≥85分 护理质量安全管理指标 （1）医疗器械、无菌物品消毒灭菌的合格率 100% 100% 达标 （2）急救仪器、急救物品、急救药品的完好率 100% 100% 达标 （3）手术安全核查执行率 100% 100% 达标 （4）手术部位正确标记执行率 100% 100% 达标 （5）患者身份识别正确率 100% 100% 达标 （6）基础护理合格率 ≥90% 82.78% 不达标 （7）分级护理合格率 ≥90% 90.97% 达标 （8）护理文件书写合格率 环节质量≥80% 85.94% 达标 终末质量≥90% （9）住院患者非难免压力性损伤的发生率 0 0 达标 （10）不良事件上报率 100% 100% 达标 （11）高危药品管理合格率 100% 100% 达标 （12）患者健康教育的覆盖率 100% 100% 达标 （13）I级不良事件发生率 0 0 达标 护理敏感指标监测目标值 （1）胃肠管（经口鼻）非计划拔管率 ≤0.40‰ 0 达标 （2）导尿管非计划拔管率 ≤0.10‰ 0.79‰ 不达标 （3）CVC非计划拔管率 ≤0.10‰ 0 达标 （4）PICC非计划拔管率 ≤0.02‰ 0 达标 （5）气管导管非计划拔管率 ≤0.11‰ 0 达标 （6）CVC相关血流感染发生率 ≤0.12‰ 0 达标 （7）PICC相关血流感染发生率 ≤0.03‰ 0 达标 （8）导尿管相关尿路感染发生率 ≤0.29‰ 1.08‰ 不达标 （9）呼吸机相关性肺炎发生率 ≤2.44‰ 0 达标 （10）住院患者跌倒/坠床发生率 ≤0.10‰ 0.22‰ 不达标 （11）住院患者跌倒/坠床伤害率 ≤60% 83% 不达标 （12）住院患者2期及以上压力性损伤发生率 ≤0.02% 0 达标 （13）化疗药物外渗率 ≤0.01% 0 达标 专科指标 尿管护理合格率 80% 84% 达标 膀胱冲洗护理合格率 80% 81% 达标 二、不良事件情况 类别 2021年 2022年 与上年相比 跌倒 2（0.07‰） 6（0.22‰） +4（+0.15‰） 药物 4 1 -3 压疮 1（0.04‰） 0 -1（-0.04‰） 管道 9（0.69‰） 8（0.79‰） -1（+0.1‰） 职业暴露 0 1 +1 医疗处置事件 0 0   标本 1 1 +1 1. 由上表可见，我科今年跌倒和管路事件问题较为突出，跌倒发生率、伤害率均未达标，尿管非计划拔管率也未达标，但下半年较上半年有所下降；尿管相关感染发生率增加，超过目标值。 （1） 跌倒6例，其中3例院外、1例外出做CT时跌倒，1例为在过道床边坐位起立入厕时，不慎跌倒；1例为术后下床入厕后起立时头晕跌倒。主要原因与风险防范知识宣教不足、患者重视和掌握知识不足。变化体位、入厕安全管理，特别是高龄、术后、首次下床、蹲便等高危环节有关。 改进措施：护士每日与医生一同评估患者下床指针，病人首次下床必须护士在场指导；更新健康宣教单放置在每个病室，充分落实宣教；尽量避免蹲位入侧；购置卫生间防滑垫，制作卫生间立位支撑扶手等；加强与医生及协作部门的沟通改进。 （2） 非计划拔管率：主要与活动或结石致气囊破裂、自行拔管有关； 改进措施：加强评估、宣教，做好重点环节交接及重点患者管理，严格落实修订后的制度和流程；积极与手术室，厂家进行沟通，追踪气囊破裂的相关原因；加强护理人员培训，学习指南；落实三级质控管理，及时发现和杜绝隐患。 （3）导尿管相关感染：主要与留置时间过长、膀胱冲洗有关。 改进措施：加强培训，重视院感，提高手卫生依从性；组织指南学习，改进尿管清洁、消毒方式；改进健康宣教方式、充分利用移动宣教系统；推广使用专门的挂钩，减少患者因悬挂位置问题导致尿袋接触地面，引起尿路感染。 2.药物事件明显减少，与药品专项小组开展CIP活动有关。 三、原因分析 1.部分护理人员的积极性还有待提高，执行力、严谨性还需进一步加强。 2.品管圈及项目组的成员参与度不够。 3.护理人员能力素质参差不齐，满足于常规工作，惯性思维明显，学习意识和能力不强。 4.培训方法和效果有所欠缺。拟定的视频拍摄培训法落实不到位，健康教育基础知识学习效果不够理想。 5.部分核心制度落实仍有不到位现象，如查对制度、交接班制度； 6.不良事件有所增加，特别是跌倒事件、非计划拔管率仍然明显高于目标值。 7.专科护士发挥作用不够，部分项目小组的工作开展不理想。 四、明年工作思路 1.落实目标管理，推进同质护理 明确年度护理质量管理目标及要求，以护理部目标管理为指引建立相应目标值，并签订目标责任书。指定相应项目负责人，细化措施，每月统计收集执行情况，及时分析改进，保证目标实现。 2.应用质量管理工具，深入开展护理质量改善项目管理 （1）《一种智能质量管理系统》投入使用，提高质量控制工作的效率，提高数据提取的准确性、客观性和便利性，更好的指导持续改进。 （2） 继续开展品管圈（提高静脉用药使用环节规范落实率）、CIP1、RCA、PDCA（提高口服药物使用环节的规范落实率、提高前列腺增生患者健康教育知晓率）——活动，加强小组成员的培训。 （3）开展SBAR和安全日志：项目负责人员：安全日志：张洪，SBAR：江霞，做好价值案例收集整理。 a.安全日志：制定多人编辑表格，每日发群里由组长填写，组内老师可补充，大家及时查阅，次日点评强调，以便大家对特殊情况能连续动态掌握。 b.SBAR：每日组内人员根据患者情况书写，组长检查发送，下组人员负责督查落实，次日分管该患者人员在组长指导下完成点评学习工作；周末临时负责人检查。次日下组人员负责检查前一天完成情况，并发布安全日志填写文档（是否书写，发送，质量如何）。专项负责人每周更新发布安全日志文档。 （4）做好专科指标监测收集和管理工作：前列腺增生患者膀胱冲洗合格率 （5）参与医院相关质量改善比赛：组织跌倒专项追踪（2 月）、品管圈比赛（7 月）、护理敏感指标管理应用比赛（9 月）各片区每半年（3月、9月）进行指标研讨会。质量改善案例比赛（10 月）。 8.重视患者体验度，重视对患者满意度调研结果的分析与运用，让“患者需求至上”的理念内植于心、外化于行。强化人文理念，开展叙事护理，每日5分钟晨读：《唤醒护理》、《护士扎记》、《小故事大智慧》等。 3.基于护理不良事件的护理风险质控 （1）针对不良事件前两位的非计划拔管率、跌倒发生率，做好重点控制：导管专项：不发生患者自拔管的不良事件，引流袋裤的使用，提高导管护理合格率；用好跌倒宣教清单，提高患者依从性。 （2）对不良事件典型案例进行分享、组织不良事件分析总结的讲述比赛一次，让大家增强认识，吸取教训。 （3）做好每季度、每半年、每年护理不良事件进行汇总分析，提出改进措施并追踪落实整改情况。 （4）降低不良事件发生率、用药错误发生率，过期药品及一次性耗材零容忍。 （5）严格落实分级护理制度，重点监测夜间病房巡视率。 泌尿外科 2023年2月10日 第 5 页 共 5 页·科室计划与总结