消化性溃疡医学知识宣教

第九章 消化系统疾病 第二节 胃、十二指肠疾病消化性溃疡（peptic ulcer）临床医学概要临床医学概要消化性溃疡医学知识宣教1/581.掌握消化性溃疡病因、发病机制、临床表现及其诊疗和治疗标准2.熟悉本病主要治疗方法和药品3.了解本病发病机制和治疗方面新进展讲授目标和要求消化性溃疡医学知识宣教2/58讲授主要内容概述病因和发病机制临床表现试验室与其它检验病理诊疗判别诊疗治疗消化性溃疡医学知识宣教3/58n消化性溃疡（peptic ulcer）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成溃疡，可发生于食管、胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜Meckel憩室内。普通所谓消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠慢性溃疡概 述消化性溃疡医学知识宣教4/58n类型：胃溃疡（GU）、十二指肠溃疡（DU)n溃疡与糜烂：溃疡形成与胃酸和胃蛋白酶消化相关，溃疡粘膜缺损超出粘膜肌层，糜烂仅限于粘膜层n流行病学：大约10%人一生中患过消化性溃疡（PU）。PU好发于男性，DU比GU多见，不过在胃癌高发区GU可能多于DU。PU可发生于不一样年纪，DU好发于青壮年，GU则好发于中老年。DU发病高峰比GU早。消化性溃疡医学知识宣教5/58n消化性溃疡形成：胃、十二指肠黏膜本身防御-修复（保护）原因和侵袭（损害）原因平衡失调。GU以本身防御-修复（保护）原因减弱为主，DU以侵袭（损害）原因增强为主nHp、宿主（遗传情况）、环境原因三者参加PU发生病因和发病机制消化性溃疡医学知识宣教6/58保护原因n黏液/碳酸氢盐屏障n黏膜屏障n黏膜血流量n细胞更新n前列腺素n表皮生长因子损害原因n胃酸n胃蛋白酶n幽门螺杆菌（H.Pylori）nNSAIDsn酒精、吸烟、应激n炎症、自由基消化性溃疡医学知识宣教7/58一、幽门螺杆菌（、幽门螺杆菌（Hp）感染）感染Hp是致PU主要病因：1、DU患者中Hp感染率为90%-100%；GU为80%-90%2、根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率3、Hp感染改变了粘膜侵袭原因和防御原因之间平衡：首先诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜防御/修复机制，另首先增加促胃液素和胃酸分泌，增强了侵袭原因消化性溃疡医学知识宣教8/58H.pylori作用机制1.粘附作用：H.Pylori含有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂2.蛋白酶作用：H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构3.尿素酶作用：H.Pylori含有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长4.毒素作用：H.Pylori含有细胞毒素相关基因蛋白，能引发强烈炎症反应5.H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应消化性溃疡医学知识宣教9/58二、非甾体抗炎药n抑制前列腺素合成，减弱前列腺素对胃十二指肠粘膜保护作用n长久服药可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率，增加溃疡出血、穿孔并发症发生率n缺血性心脑血管病患者需要长久服用抗血小板药如阿司匹林等，是PU高发人群消化性溃疡医学知识宣教10/58三、胃酸和胃蛋白酶n PU是因为胃酸胃蛋白酶本身消化所致，“无酸无溃疡”这一概念在“Hp时代”仍未改变n 胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性作用H+消化性溃疡医学知识宣教11/58DU患者胃酸分泌增多与以下原因相关：1.壁细胞总数增多2.壁细胞对刺激物敏感性增强3.胃酸分泌正常反馈抑制机制发生缺点 遗传、H.Pylori感染4.迷走神经张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素消化性溃疡医学知识宣教12/58四、遗传原因n有PU家族史者PU发病率是普通人群3倍；“O”型血人群发病率可高出40%；单卵双胎同胞发生溃疡一致性比双卵双胎同胞高。消化性溃疡医学知识宣教13/58五、胃十二指肠运动异常nDU患者胃排空快 十二指肠酸负荷加大黏膜损伤nGU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌n十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜；胃运动障碍加重HP感染；胃排空障碍加重NSAID对胃粘膜损伤消化性溃疡医学知识宣教14/58六、应激与心理原因n担心、忧伤、焦虑、强烈精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引发溃疡七、其它危险原因n吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力n饮食原因：黏膜损伤，胃酸分泌增多消化性溃疡医学知识宣教15/58消化性溃疡临床特点：n慢性过程（多年至数十年）n周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性n发作时上腹痛呈节律性临床表现消化性溃疡医学知识宣教16/58一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：n溃疡与周围组织炎性病变，对胃酸痛阈降低n局部肌张力增高或痉挛n胃酸刺激溃疡面神经末梢消化性溃疡医学知识宣教17/58n疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛n疼痛部位：GU剑突下正中或偏左，DU上腹正中或偏右；胃及十二指肠后壁穿透性溃疡疼痛可放射至背部n疼痛节律性：DU：进食疼痛缓解疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）；GU：进食疼痛缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）n疼痛周期性：DU较为突出。数天、数周、数月后，缓解又复发，周而复始。一年四季均可复发，秋末至春初季节多发消化性溃疡医学知识宣教18/58二、其它症状n伴随症状：n上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲减退等，以GU多见，缺乏特异性，可能与伴随慢性胃炎相关。n并发症症状：各有对应症状后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻消化性溃疡医学知识宣教19/58三、体征n缓解期：无显著体征n发作期：上腹部有稳定而局限压痛点，并发症体征消化性溃疡医学知识宣教20/58四、特殊类型消化性溃疡n1、无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见n2、老年人消化性溃疡：临床表现多不经典，无症状者多见，GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大n3、复合性溃疡：同时存在胃溃疡和十二指肠溃疡，幽门梗阻发生率较高n4、球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血n5、幽门管溃疡：症状常不经典，腹痛缺乏周期性和节律性，餐后痛多见，反抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔n6、难治性溃疡：正规治疗一定时间（GU12周，DU8周）后经胃镜检验确定未愈溃疡/愈合迟缓、复发频繁溃疡消化性溃疡医学知识宣教21/58试验室和其它检验 1.内镜检验和粘膜活检首选检验内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围粘膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区分良、恶性溃疡检测Hp消化性溃疡医学知识宣教22/582.X线钡餐检验：n龛影是溃疡直接征象；局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形和局部压痛是溃疡间接征象n对PU诊疗和对良恶性溃疡判别准确性不及胃镜消化性溃疡医学知识宣教23/583.幽门螺杆菌（Hp）检测：n侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检验、微需氧培养、PCRn非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查首选方法）、血清学试验消化性溃疡医学知识宣教24/58nGU：胃酸分泌正常或低于正常nDU：部分DU胃酸分泌n对PU诊疗与判别诊疗价值不大n主要用于胃泌素瘤辅助诊疗：胃酸、胃泌素同时nBAO15mmol/hnMAO60mmol/hnBAO/MAO60%4.胃液分析消化性溃疡医学知识宣教25/58n血清胃泌素（又称促胃液素）普通与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低n胃泌素瘤时,二者同时升高,胃泌素200pg/mlnPU时血清胃泌素稍高，无诊疗意义5.血清胃泌素测定消化性溃疡医学知识宣教26/58病 理n部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角n同一部位有2个以上溃疡称多发性溃疡n胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡n直径大于2cm称巨大溃疡消化性溃疡医学知识宣教27/58n形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，洁净或有灰白色渗出物消化性溃疡医学知识宣教28/58诊 断1.病史与主要症状可作出初步诊疗2.X线钡餐检验：发觉溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发觉。直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据3.内镜检验和黏膜活检能够确诊消化性溃疡医学知识宣教29/58十二指肠球部溃疡消化性溃疡医学知识宣教30/58十二指肠球部线样溃疡消化性溃疡医学知识宣教31/58胃角溃疡消化性溃疡医学知识宣教32/58胃体溃疡消化性溃疡医学知识宣教33/58幽门管溃疡消化性溃疡医学知识宣教34/58并发症1.上消化道出血急诊内镜检验可明确出血原因、部位胃体溃疡基底可见血痂附着消化性溃疡医学知识宣教35/58胃窦溃疡伴活动性出血消化性溃疡医学知识宣教36/58空肠嵴溃疡活动性渗血消化性溃疡医学知识宣教37/58空肠嵴溃疡活动性渗血消化性溃疡医学知识宣教38/582.穿孔 发生率GU为2%5%，DU为6%10%三种后果：n溃破入腹腔引发弥漫性腹膜炎（游离穿孔）n溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）n溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管消化性溃疡医学知识宣教39/583.幽门梗阻n发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引发n表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻n功效性梗阻：局部充血、水肿、痉挛n器质性梗阻：疤痕、粘连消化性溃疡医学知识宣教40/584.癌变 GU癌变率1%注意癌变可能：长久慢性GU病史、年纪45岁以上无并发症而疼痛节律性丧失，疗效差GI检验示胃癌粪OB试验连续阳性经一个疗程（68周）严格内科治疗，症状无好转者消化性溃疡医学知识宣教41/58胃角溃疡癌变消化性溃疡医学知识宣教42/58判别诊疗1.功效性消化不良：n有消化不良症状，无器质性病变n病情显著受精神原因影响，常伴有消化道以外神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效nX线、内镜检验为阴性结果消化性溃疡医学知识宣教43/582.慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻食物相关 疼痛位于右上腹 可伴有发烧、黄疸 B超、内镜或ERCP检验有助判别消化性溃疡医学知识宣教44/58n病情呈进行性、连续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药品疗效不佳，借助内镜加活检或GI区分n怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检n强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡3.胃癌：消化性溃疡医学知识宣教45/58n胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤普通很小（200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：消化性溃疡医学知识宣教46/58治 疗 治疗目标：消除病因解除症状愈合溃疡预防复发防止并发症消化性溃疡医学知识宣教47/581.普通治疗生活规律，工作劳逸结合，防止过劳和精神担心，改变不良生活习惯合理饮食，防止对胃有刺激食物和药品戒烟酒停服NSAID消化性溃疡医学知识宣教48/582.药品治疗n70年代以前：抗酸药、抗胆碱药n第一次变革：H2RAn第二次变革：根除H.Pylori消化性溃疡医学知识宣教49/58(1)根除H.Pylori治疗药品：n铋剂：n枸橼酸铋钾 220240mg bidn果胶铋100mg bidn抗生素：n阿莫西林 1.0bidn甲硝唑0.4 bidn替硝唑0.5bidn克拉霉素0.250.5bid消化性溃疡医学知识宣教50/58方 案n三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素n如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/dn枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/dn疗程为12周n四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于首次治疗失败者消化性溃疡医学知识宣教51/58（2）抑制胃酸分泌惯用药品nH2RA：nCimetidine400mg bid nRanitidin