急性心肌梗死与相关实验室指标

急性心肌梗死与相关试验室指标急性心肌梗死与相关试验室指标 心内科心内科 唐唐 碧碧急性心肌梗死与相关实验室指标第1页最新国家心血管病汇报年8月和年1月，中美相继公布了最新国家心血管疾病汇报，两国汇报中统计数据均更新至年2急性心肌梗死与相关实验室指标第2页3急性心肌梗死与相关实验室指标第3页特点与启示-11、我国总人群心血管疾病（包含心脏病和卒中）患病率仍在连续上升；1999年，美国总人群因心血管疾病死亡人数降低32.7%2、全国有2.3亿心血管疾病患者，即每5个成人中有1人患病，其中高血压2亿人，卒中最少700万人，心肌梗死200万人，心力衰竭420万人，肺心病500万人，风心病250万，先心病200万。美国大约有8360万成人患一个或各种心血管疾病，冠心病患者大约有1540万人，心力衰竭510万人，卒中680万人。4急性心肌梗死与相关实验室指标第4页特点与启示-23、中国每年约有350万人死于心血管疾病，每死亡5个人中就有2人死于心血管疾病，约占全因死亡41%，居各死亡原因首位。美国总人群因心血管疾病死亡人数降低32.7%，但仍占死亡总人数1/3左右。4、中国天天有9590人死于心血管疾病，大约每10秒就有1人死亡。美国天天有超出人死于心血管疾病，大约每40秒就有1人死亡，每25秒就会发生1次冠脉事件；每死亡6个人中就有1人死于冠心病，每死亡19个人中就有1人死于卒中。5、高血压、吸烟、血脂异常、肥胖/超重、体力活动不足、不合理膳食等主要心血管危险原因在我国仍呈进行性增加态势。5急性心肌梗死与相关实验室指标第5页特点与启示-36、全球疾病谱从贫困相关转为生活方式相关。7、当前我国心血管疾病患病率及死亡率均处于连续上升阶段，而美国近十年统计数据表明，其心血管疾病患病率及死亡率均呈显著下降趋势，但其百分比大于其它疾病。8、不论中国还是美国，儿童青少年超重或肥胖百分比都不停上升，肥胖青少年多项健康风险指标都超出体重正常青少年，这都为未来心血管疾病发生埋下了隐患。6急性心肌梗死与相关实验室指标第6页特点与启示-49、心血管疾病可防、可治，自1961年美国弗雷明翰心脏病研究首次提出“危险原因”概念以来，主动控制危险原因成为近半世纪全球心血管疾病防治重心。美国近年来其发病率及死亡率却大幅降低，心血管一级预防功不可没。10、高血压、吸烟、超重或肥胖、高胆固醇血症是我国成年男性心血管疾病发病主要危险原因。11、高血压和吸烟是中国成年男性心血管疾病最主要危险原因，尤其是控制血压和戒烟，是降低我国男性人群心血管疾病发病最有效路径。7急性心肌梗死与相关实验室指标第7页世界银行曾预测，中国心血管病死亡率高于日本和欧美等发达国家，如不采取主动应对办法，年年，心血管疾病、卒中和糖尿病将给中国造成约5500亿美元经济损失8急性心肌梗死与相关实验室指标第8页流行病学9急性心肌梗死与相关实验室指标第9页斑块发展过程 Intramural ThrombusIntramural ThrombusIntramural Thrombus Parietal ThrombusParietal ThrombusParietal Thrombus GrowingGrowingGrowing PlaquePlaquePlaque Ruptured PlaqueRuptured PlaqueRuptured Plaque急性心肌梗死与相关实验室指标第10页心肌梗死三次全球统一定义心肌梗死三次全球统一定义 年，因为心肌缺血造成任何心肌坏死 年，将心梗分为了五类：1、自发性心梗（1 型）2、供血不平衡性心梗（2 型）3、猝死型心梗（3 型）4、PCI 相关性心梗（4a 型）5、支架内血栓相关性心梗（4b 型）6、CABG 相关性心梗（5 型）急性心肌梗死与相关实验室指标第11页谢 谢心肌梗死第三次全球统一定义心肌梗死第三次全球统一定义急性心肌梗死与相关实验室指标第12页心肌梗死三次全球统一定义心肌梗死三次全球统一定义1、PCI 相关性和支架内血栓相关性心梗：生化标志物诊疗标准定义为较99%正常上限值升高3倍肌钙蛋白较99%正常上限值升高需达5倍（假如基线值原本已升高，cTn再升高20%并稳定且有下降趋势，也含有诊疗价值）；支架内血栓相关性心梗诊疗则应该有冠状动脉造影（冠造）或尸检证据，cTn升高1倍则可诊疗。2、CABG 相关性心梗：生化标志物诊疗标准定义为较99%正常上限值升高3倍肌钙蛋白升高值超出99%正常上限值10倍。年，标准愈加严格和细化急性心肌梗死与相关实验室指标第13页心肌梗死第三次全球统一定义心肌梗死第三次全球统一定义急性心肌梗死与相关实验室指标第14页急性心肌梗死与相关实验室指标第15页急性心肌梗死相关试验室指标急性心肌梗死相关试验室指标急性心肌梗死与相关实验室指标第16页标志物：表明某种特征物品 急性心肌梗死与相关实验室指标第17页理想标志物特点和要求理想标志物特点和要求急性心肌梗死与相关实验室指标第18页心梗相关标志物心梗相关标志物急性心肌梗死与相关实验室指标第19页怎样选择心肌标志物肌红蛋白肌钙蛋白CK-MB心肌酶BNPCRP.?急性心肌梗死与相关实验室指标第20页心肌梗死血清学特异性诊疗指标演变心肌梗死血清学特异性诊疗指标演变天天冬冬氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶（AST）乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶（LDH）肌肌红红蛋蛋白白、肌肌酸酸激激酶酶（CK）、心心肌肌肌肌酸酸激激酶酶同同工工酶酶（CK-MB）和和心心肌肌肌肌酸酸激激酶酶同同工工酶酶质质量量（CK-MB mass）心心肌肌肌肌钙钙蛋蛋白（白（cardiac troponin，cTn）急性心肌梗死与相关实验室指标第21页急性心肌梗死指南：肌钙蛋白是发觉心肌坏死最特异和敏感首选标志物 CK-MB判断心肌坏死临床特异性较高。急性心衰指南：BNP和N-proBNP是公认诊疗心衰客观指标急性心肌梗死与相关实验室指标第22页我们惯专心肌标志物心梗三项心肌酶谱BNPCRP.急性心肌梗死与相关实验室指标第23页心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白开山鼻祖开山鼻祖江桥节郎（江桥节郎（S.Ebashi）1965年首次发觉年首次发觉急性心肌梗死与相关实验室指标第24页心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白肌钙蛋白T肌钙蛋白I急性心肌梗死与相关实验室指标第25页检测方法演变检测方法演变Roger和和Michael Wilkinson发觉心肌肌钙蛋白抗原特异性发觉心肌肌钙蛋白抗原特异性1989年年，Katus和和Kbler 等等人人研研制制而而成成第第一一份份肌肌钙钙蛋蛋白白T试剂试剂酶联免疫吸附法（酶联免疫吸附法（ELISA）：只能定性不能定量。）：只能定性不能定量。单克隆抗体包被载体单克隆抗体包被载体化学发光法化学发光法免疫荧光法免疫荧光法急性心肌梗死与相关实验室指标第26页肌钙蛋白“金标准金标准”更替更替CK-MBCK-MB曾一度被认为是诊疗曾一度被认为是诊疗AMIAMI“金标准金标准”已广泛应用多年已广泛应用多年（1979 WHO）伴随对心肌肌钙蛋白伴随对心肌肌钙蛋白(cTn)(cTn)深入研究深入研究 不论是对心肌特异性还是诊疗敏感性不论是对心肌特异性还是诊疗敏感性 cTncTn被认为是当前最好确实定标志物被认为是当前最好确实定标志物 正逐步取代正逐步取代CK-MBCK-MB成为成为AMIAMI诊疗诊疗 金标准金标准 急性心肌梗死与相关实验室指标第27页肌钙蛋白生化特点 心肌肌钙蛋白细胞内结构心肌肌钙蛋白细胞内结构 心肌肌钙蛋白组织含量心肌肌钙蛋白组织含量 心肌肌钙蛋白释放形式心肌肌钙蛋白释放形式 外周血中存在形式外周血中存在形式 急性心肌梗死与相关实验室指标第28页肌钙蛋白生化特点 心肌肌钙蛋白细胞内结构心肌肌钙蛋白细胞内结构 cTncTn由三种亚基组成由三种亚基组成 参加调整肌肉收参加调整肌肉收 缩活动缩活动 肌钙蛋白肌钙蛋白I I 肌原纤维肌原纤维ATPATP酶抑制性亚基酶抑制性亚基 分子量分子量 22.5kDa22.5kDa肌钙蛋白肌钙蛋白T T 原球蛋白结合亚基原球蛋白结合亚基 分子量分子量 34kDa34kDa肌钙蛋白肌钙蛋白C Ca2+C Ca2+结合亚基结合亚基 主要调整钙离子依赖型肌肉收缩主要调整钙离子依赖型肌肉收缩 分子量分子量 18kDa18kDa急性心肌梗死与相关实验室指标第29页cTn 结构急性心肌梗死与相关实验室指标第30页cTn 结构结构急性心肌梗死与相关实验室指标第31页cTn 结构Troponin T(34 kd)binds the troponin complex to the tropomyosin strand Troponin C(18 kd)binds calcium and initiates contraction Troponin I(22.5 kd)inhibits contraction in the resting state急性心肌梗死与相关实验室指标第32页 心肌肌钙蛋白组织含量心肌肌钙蛋白组织含量 cTnI 5mg/gcTnI 5mg/g湿重组织湿重组织 cTnT 10.8mg/gcTnT 10.8mg/g湿重组织湿重组织 CK-MB CK-MB 仅仅1.4mg/g1.4mg/g湿重组织湿重组织急性心肌梗死与相关实验室指标第33页 心肌肌钙蛋白释放形式心肌肌钙蛋白释放形式 心肌细胞损伤后心肌细胞损伤后 游离游离cTnTcTnT较早释放形成第一个峰较早释放形成第一个峰 随即结合于肌纤维中随即结合于肌纤维中cTnTcTnT逐步释放而出现第二个峰逐步释放而出现第二个峰 因为细胞液中含量较少因为细胞液中含量较少 cTnIcTnI释放通常只有一个峰释放通常只有一个峰 cTncTn普通在心肌损伤后普通在心肌损伤后4-6h4-6h外周血中出现增高外周血中出现增高 最高值在最高值在12-24h12-24h 增高可连续增高可连续5-105-10天（天（cTnIcTnI）或）或10-1410-14天（天（cTnTcTnT）急性心肌梗死与相关实验室指标第34页CTnTCTnT1 1、其改变主要与梗死时间，冠脉再灌注及梗死面积等相关、其改变主要与梗死时间，冠脉再灌注及梗死面积等相关2 2、与、与CK-MBCK-MB相比较，其对急性心肌梗死早期诊疗价值与相比较，其对急性心肌梗死早期诊疗价值与CK-CK-MBMB相同，但对急性心肌梗死晚期诊疗有显著优势，其敏相同，但对急性心肌梗死晚期诊疗有显著优势，其敏感性达感性达100%100%，特异性达，特异性达96%96%，且可能检测到当前，且可能检测到当前CK-MBCK-MB检检测不到心肌坏死事件，如微小心肌梗死测不到心肌坏死事件，如微小心肌梗死急性心肌梗死与相关实验室指标第35页CTnTCTnT3 3、首峰出现于、首峰出现于1212-15h15h，第，第2 2峰出现于峰出现于1 1-5 5天，天，CTnTCTnT首峰前移首峰前移(15h)(15h)，CTnTCTnT呈双峰，且双峰比值呈双峰，且双峰比值1.01.0可作为判断溶栓可作为判断溶栓成功指标，其敏感性，特异性均与成功指标，其敏感性，特异性均与CK-MBCK-MB相同相同4 4、CTnTCTnT可为判断梗死范围大小及其预后指标。可为判断梗死范围大小及其预后指标。急性心肌梗死与相关实验室指标第36页 CTnICTnI1 1、在胸痛发作后在胸痛发作后3 3-6h6h开始升高，开始升高，1515-24h24h到达峰值，连续时到达峰值，连续时间间6 6-1010天天;冠脉再通后，高峰前移至冠脉再通后，高峰前移至8 8-16h16h，升高连续时，升高连续时间降低至间降低至 3 3-7 7天，所以，天，所以，CTnICTnI不但可诊疗急性心肌梗死，不但可诊疗急性心肌梗死，而且可判断冠脉再通，而且可判断冠脉再通，2 2、与、与CK-MBCK-MB相比，相比，CTnICTnI是更敏感，更特异心肌损伤标志物，是更敏感，更特异心肌损伤标志物，CTnICTnI在发病在发病1212-72h72h内敏感性达内敏感性达100%1