第七章分娩并发症妇女的护理（妇产科护理）

第七章第七章 分娩并发症妇女的护理分娩并发症妇女的护理分娩期并发症妇女护理分娩期并发症妇女护理素质目标素质目标能力目标能力目标知识目标知识目标教学目标教学目标第一节第一节 胎胎 膜膜 早早 破破【病例导入病例导入】王某，女，王某，女，25岁，岁，G1P0孕孕34周，早晨醒来时周，早晨醒来时发现内裤打湿一片，来医院就诊。发现内裤打湿一片，来医院就诊。思考思考提出问题提出问题提出问题提出问题 1 1该患者发生了什么情况该患者发生了什么情况?如何判断？如何判断？2 2如何评估和制定护理方如何评估和制定护理方案？案？课前复习课前复习课前复习课前复习 1.1.正正常常情情况况下下胎胎膜膜什什么么时时候候破裂破裂2.2.破膜时有什么表现？破膜时有什么表现？3.3.简述羊水的性状简述羊水的性状临产前胎膜自然破裂称胎膜早破【概述概述】【病因病因】1.1.创伤。创伤。2.2.宫颈内口松弛。宫颈内口松弛。3.3.胎膜炎。胎膜炎。4.4.羊膜腔内压力升高。羊膜腔内压力升高。5.5.胎儿先露部衔接不良。胎儿先露部衔接不良。6.6.胎膜发育不良。胎膜发育不良。7.7.孕妇缺乏维生素孕妇缺乏维生素C C、微量元素锌、铜等。、微量元素锌、铜等。【护理评估护理评估护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史 询问阴道开始流液的时间、量和、性质，是否伴有其他症状，如腹痛、发热、阴道分泌物有异味等，询问妊娠经过，确定孕周，破膜后有无处理及处理经过等。1 1症状症状 孕妇突然感觉有液体自阴道间歇性流出，时多时少，不能自控。孕妇突然感觉有液体自阴道间歇性流出，时多时少，不能自控。需需观观察察孕孕妇妇阴阴道道内内流流出出液液体体的的情情况况，是是否否在在打打喷喷嚏嚏、咳咳嗽嗽、负负重重等等增增加加腹腹压压的的动动作作后后感感阴阴道道流流液液增增加加，以以憋憋尿尿的的方方式式也也无无法法止止住。住。（二）身体状况（二）身体状况2 2体征体征 阴道检查触不到前羊水囊，上推胎儿先露部阴道检查触不到前羊水囊，上推胎儿先露部有液体从阴道流出。有液体从阴道流出。注意阴道分泌物有无异味，孕妇有无发热。注意阴道分泌物有无异味，孕妇有无发热。【护理评估护理评估护理评估护理评估】（三）辅助检查（三）辅助检查（三）辅助检查（三）辅助检查1 1阴道排液酸碱度阴道排液酸碱度检查 正常阴道排液呈酸性，羊水则呈碱性，pH为7.07.5。用石蕊试纸或硝嗪试纸测试阴道液，pH6.5时视为阳性，胎膜早破的可能性大。2 2阴道排液涂片阴道排液涂片检查 将阴道流液涂于玻片上干燥后检查，有羊齿植物叶状结晶出现为羊水。3 3羊膜镜检查羊膜镜检查 看不到前羊膜囊，可直视胎先露时即可确诊。看不到前羊膜囊，可直视胎先露时即可确诊。4 4阴道窥器检查阴道窥器检查 可见液体从宫颈流出或后穹隆较多的积液中见胎脂样物质。可见液体从宫颈流出或后穹隆较多的积液中见胎脂样物质。【护理评估护理评估护理评估护理评估】（四）对母儿的影响（四）对母儿的影响（四）对母儿的影响（四）对母儿的影响1对产程的影响 30%40%的早产与胎膜早破有关。胎膜早破易引起胎盘早剥，确切机制不清，可能与羊水减少有关。2对孕妇的影响 破膜后，阴道病原微生物更易于发生上行感染，造成孕妇产前、产时、产褥感染。胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎时，引起胎儿及新生儿感染，表现为肺炎、败血症、颅内感染。感染程度与破膜时间相关。破膜的时间超过24小者，感染率可增加510倍。【护理评估护理评估护理评估护理评估】3 3对胎儿和新生儿的影响对胎儿和新生儿的影响 脐带脱垂或受压，破膜后脐带脱垂的危险性增加，尤其是胎脐带脱垂或受压，破膜后脐带脱垂的危险性增加，尤其是胎先露未衔接者。先露未衔接者。破膜会引起继发性羊水减少，使脐带受压，出现胎儿窘迫。破膜会引起继发性羊水减少，使脐带受压，出现胎儿窘迫。胎膜早破易引起胎肺发育不良及胎儿受压综合征。破膜时，胎膜早破易引起胎肺发育不良及胎儿受压综合征。破膜时，孕龄越小，胎肺发育不良的发生率越高。孕龄越小，胎肺发育不良的发生率越高。破膜潜伏期长于破膜潜伏期长于4 4周，羊水过少，可出现明显的胎儿宫内受周，羊水过少，可出现明显的胎儿宫内受压，表现为弓形腿、扁平鼻等。压，表现为弓形腿、扁平鼻等。孕妇在发生不可自控的阴道流液后，担心羊水过多流孕妇在发生不可自控的阴道流液后，担心羊水过多流出会影响胎儿安全及造成分娩困难，从而产生紧张和焦出会影响胎儿安全及造成分娩困难，从而产生紧张和焦虑情绪。虑情绪。因担心早产或感染，为婴儿预后担忧而产生恐惧心理。因担心早产或感染，为婴儿预后担忧而产生恐惧心理。（五）心理（五）心理-社会状况社会状况【护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题】1 1有感染的危有感染的危险 与病原体易自生殖道上行感染有关。2 2有受有受伤的危的危险（胎儿）（胎儿）与可能与可能发生早生早产和和脐带脱脱垂有关。3 3恐惧恐惧 与胎膜早破对孕妇与胎儿/新生儿的影响有关1产妇了解胎膜早破的表现及其注意事项，知道胎膜早破可能出现的危险。2孕妇无感染发生3胎儿无并发症发生【预期目标预期目标】【处理与护理措施处理与护理措施处理与护理措施处理与护理措施】（一）处理原则：妊娠2835周、羊水池深度3cm、无感染征象者进行保胎治疗；妊娠35周以上，分娩已经发动，可终止妊娠。破膜后12小时，给予抗生素预防感染，破膜24小时仍未临产且无头盆不称者，考虑引产。1 1、防感染、防感染（1 1）保持外阴清洁，每日用）保持外阴清洁，每日用消毒液擦洗外阴2次，并勤换卫生垫。，并勤换卫生垫。（4）观察羊水量、性质、颜色、气味，注意是）观察羊水量、性质、颜色、气味，注意是否混有胎粪，尤其是头先露者。否混有胎粪，尤其是头先露者。（3 3）孕妇体温、脉搏等生命体征（5 5）破膜超过）破膜超过1212小时，应用抗生素。小时，应用抗生素。（2）尽量避免干扰，少作肛查和阴道检查。）尽量避免干扰，少作肛查和阴道检查。（二）护理措施（二）护理措施2 2 2 2、保障母婴安全、保障母婴安全、保障母婴安全、保障母婴安全（1）发生胎膜早破而胎先露未衔接者 应取平卧位或侧卧位卧床休息，垫高臀部，预防脐带脱垂造成胎儿缺氧。注意观察羊水的颜色、性状、气味，监测胎心率的变化并嘱孕妇做胎动计数。若羊水被胎粪污染、发生胎心减速，需通知医师，可考虑吸氧，加快静脉补液的速度。评估母婴整体状况，决定胎儿娩出时期和方式，并做好收治高危新生儿的准备。（2 2）对于足月胎膜早破者于足月胎膜早破者 观察1224小时，80%的患者可以自然临产。监测孕妇体温、心率、宫缩、羊水流出量、性质及气味。如果发现胎心率变异减速改善，可以等待自然分娩，否则做好剖宫产术准备。若未临产，但出现发热、胎儿窘迫等明显的羊膜腔感染体征，应报告医师，遵医嘱立即使用抗生素，并做好终止妊娠的准备。对于检查正常但破膜12小时者，给予抗生素预防感染，破膜24小时仍未临产且头盆相称者，考虑引产。（3 3 3 3）对于足月前的胎膜早破）对于足月前的胎膜早破）对于足月前的胎膜早破）对于足月前的胎膜早破若胎肺不成熟，无明显感染体征及胎儿窘迫，考虑期待疗法。遵医嘱给予倍他米松12mg，肌内注射，每日1次连续2日，或者地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共用2日，促胎肺成熟。当胎肺成熟或发现孕妇有明显临床感染征象，在抗感染的同时，应配合医师选择适宜的方式终止妊娠。期待疗法期待疗法密切观察孕妇体温、心率、宫缩、白细胞计数等的变化，及早发现感染体征。避免做不必要的肛门和阴道检查。遵医嘱应用抗生素，如果孕妇破膜长时间不临产，且无临床感染征象，则停用抗生素，在进入产程时继续用药。应用宫缩抑制剂应用宫缩抑制剂对没有继续妊娠禁忌证者，考虑使用宫缩抑制剂预防早产。无明显宫缩者，可口服利托君。有宫缩者，先静脉给药到宫缩消失后1224小时后，遵医嘱口服持续用药。3、脐带脱垂的预防及护理 胎先露未衔接时绝对卧床休息，以侧卧位为宜，避免不必要的肛查和阴道检查，以免脐带脱垂。4 4、心理护理、心理护理、心理护理、心理护理（1）向孕妇及其家属讲解胎膜早破的原因、治疗护理要点及注意事项，以取得理解和配合。（2）鼓励准父母表达他们的情感和担心，澄清误解，采用恰当的沟通交流技巧，减轻或消除孕妇及其家属的紧张和恐惧心理。（3）为孕妇及其家属提供信息支持，如妊娠并发症、治疗计划等。如有早产可能，则安排参观高危新生儿室。（1）给产妇详细讲解胎膜早破的原因、临床表现及有可能出现危险：早产、脐带脱垂、感染等，让其有思想准备，并能积极配合医疗、护理。（2）妊娠期积极预防和治疗下生殖道感染，重视孕期卫生指导；妊娠后期禁止性交；避免负重及腹部受撞击；宫颈内口松驰者，应卧床休息，并于妊娠14周左右施行宫颈环扎术，环扎部位应尽量靠近宫颈内口水平。【健康教育健康教育】【护理评价护理评价护理评价护理评价】经过治疗和护理，是否达到：孕妇在住院期间无感染征象、情绪稳定；胎儿宫内安全，顺利出生。第二节第二节 产后出血产后出血【病例导入病例导入】某女，某女，28岁，初产妇，胎儿娩出后无阴道岁，初产妇，胎儿娩出后无阴道流血，胎盘娩出后阴道流血不断，时多时流血，胎盘娩出后阴道流血不断，时多时少且自凝，少且自凝，1小时内出血量超过小时内出血量超过600ml，血，血压压90/60mmHg，脉搏，脉搏120次次/分。分。思考思考提出问题提出问题提出问题提出问题 1 1该产妇出血是否正常？该产妇出血是否正常？2 2如何评估和制定护理方案？如何评估和制定护理方案？课前复习课前复习课前复习课前复习 1.1.正正常常分分娩娩哪哪些些地地方方可可出出血血？出出血量为多少血量为多少2.2.产产后后止止血血措措施施与与哪哪些些因因素素有有关关？胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内阴道流血量超过小时内阴道流血量超过500ml500ml者。者。产后产后出血是分娩期的严重并发症，居我国目前孕（产）妇死亡出血是分娩期的严重并发症，居我国目前孕（产）妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的原因的首位，其发生率占分娩总数的2%3%。胎盘娩出胎盘娩出后后2 2小时小时严重的并发症严重的并发症席汉综合症席汉综合症 (希恩综合症希恩综合症)胎儿娩出至胎盘娩出胎儿娩出至胎盘娩出产后产后2 2小时小时2424小时小时【概述概述】*目前是我国孕产妇死亡首位因素产后出血产后出血妊娠合并心脏病胎盘早剥产褥感染【概述概述】1 1、子、子宫收收缩乏力乏力主要占产后出血总数的7080。（1）全身因素：产妇精神紧张、对分娩的恐惧；合并慢性全身性疾病，体质虚弱等。（2）产科因素：产程延长或难产；产科并发症，如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压疾病、宫腔感染等可使子宫肌层水肿或渗血引起子宫收缩乏力；临产后过多使用镇静剂或麻醉剂。【病因及发病机制病因及发病机制】（3 3）子宫因素：子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等；子子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等；子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；产次过多、多频可造成子宫肌纤维受损，肌纤维过度伸展；产次过多、多频可造成子宫肌纤维受损，以上子宫因素均可引起宫缩乏力性产后出血。以上子宫因素均可引起宫缩乏力性产后出血。2.2.胎盘因素胎盘因素（1）胎盘滞留 胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者。常见原因：膀胱过度充盈使剥离后滞留【病因及发病机制病因及发病机制】（2 2）胎盘粘连）胎盘粘连多次人工流产、子宫内膜炎或蜕膜发育不良等是常见原。多次人工流产、子宫内膜炎或蜕膜发育不良等是常见原。胎盘可部分或全部粘连于子宫壁而难以自行剥离。胎盘可部分或全部粘连于子宫壁而难以自行剥离。（3 3）胎盘植入）胎盘植入胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良而植入子宫肌层，部分胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良而植入子宫肌层，部分性和完全性。性和完全性。【病因及发病机制病因及发病机制】（4 4）胎盘和（或）胎膜残留）胎盘和（或）胎膜残