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第三章 消化系统疾病
第一节 急性胃炎
一、实习地点：内科病房或示教室
二、实习学时：3学时
三、实习目的：
1、掌握本病的临床表现，诊断及鉴别诊断。
2、熟悉本病的治疗原则及基本治疗方法。
四、实习重点：
1、本病的诊断及鉴别诊断。
2、本病的基本治疗方法。
五、实习内容：
[询问病史]：
1、询问病因：病前有无暴饮，暴食，进食不洁的、腐败的过冷过热的食物或服某些对胃粘膜有刺激的药物史。
2、病情况：起病缓急、有无疼痛，饱胀，食欲减退，暧气等，并注意疼痛部位，性质及程度。
3、有无畏寒、发热，出汗、四肢厥冷等感染中毒现象，尿量是否减少？
4、有无恶心，呕吐，注意呕吐次数，呕吐物是否有粘液，胆汁及血液。
[体格检查]：
1、全身情况，注意体温，脉博，血压，有无脱水及休克现象。
2、有无腹部膨胀及压痛，注意压痛部位，程度，肌紧张。
3、吞食腐蚀性毒物者，应检查口腔粘膜及咽部粘膜是否有充血水肿和溃烂。
[辅助检查]：
1、血常规：白细胞总数正常或稍高。
2、大便常规：外观水样便，显微镜下可见红细胞，白细胞。
[诊断及鉴别诊断]：
诊断：
1、起病急，有引起急性胃炎的原因。
2、上腹疼痛，恶心，呕吐，腹泻，水样便，量多。
3、大便常规，少许红、白细胞。
4、排除其它急腹症早期表现。
5、若无胃痛史的上消化道出血，特别是发病前有酗酒，内服阿期匹林等，应考虑出血性胃炎（急性胃粘膜病变)。
鉴别诊断：
1、急性细菌性痢疾，有进食不洁食物史，有脓血粘液便，里急后重，大便有白细胞，红细胞及脓细胞，大便培养有痢疾杆菌。
2、急性阑尾炎，转移性右下腹痛，右下腹压痛，血白细胞总数、中性粒细胞增高。
3、急性胰腺炎，上腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀，血、尿淀粉酶增高，B超、CT有相应改变。
表现上消化道出血者（急性胃粘膜病变)须与以下疾病相鉴别：
4、食道静脉曲张破裂出血，有肝硬化病史，呕血量大，体检、肝功能、B超、CT有肝硬化表现。
5、消化性溃疡出血，有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，钡餐及胃镜检查可明确诊断。
[治疗]
1、卧床休息，祛除病因。
2、酌情短期禁食或流汁。
3、对症治疗 ：解痉止痛，如阿托品 0.3mg，口服，普鲁苯辛15 mg ，口服,tid，654-2，
5～10mg，口服，tid。制酸剂，西咪替叮0.8～1.2，分次口服。
4、给予间羟胺或多巴胺，去甲基肾上腺素等。
5、有感染所致者，可用黄莲素，2～4片，口服,tid，痢特灵0.1～0.2，口服，tid，喹诺酮类如氟哌酸0.1～0.2，口服，tid。
六、复习思考题：
1、 急性胃炎诊断及鉴别诊断。
2、急性胃炎治疗原则。
第二节 慢 性 胃 炎
一、实习地点：内科病房，胃镜室及示教室。
二、实习学时：3学时。
三、实习目的：
1、掌握本病的临床表现，诊断及鉴别诊断。
2、熟释本病的治疗原则及基本治疗方法。
四、实习重点：
1、本病诊断及鉴别诊断。
2、本病的基本治疗原则。
五、实习内容：
[询问病史]：
1、 追问原因：病前有无急性胃炎治疗不当，长期饮酒及服用对胃有刺激的食物或药物，
无规律的饮食习惯。有咀嚼器官障碍及口、鼻、咽部慢性病灶，如扁桃体炎，鼻窦炎。有无慢性心功能不全，门脉高压或糖尿病等。
2、有无消化不良，食欲减退，暧气，腹胀，腹泻等。
3、有无上腹疼痛不适，注意腹痛与进食关系，服抗酸剂或促动力药后是否可缓解。
4、有无软弱无力，劳动力减低或反复黑便及呕吐咖啡色样液等。
[体格检查]：
1、患者营养状况，有无消瘦，苍白，舌光滑及舌乳头萎缩。
2、有无腹部膨胀及压痛等。
[辅助检查]：
1、胃液分析：慢性萎缩性胃炎：胃酸分泌常有障碍，尤以胃体胃炎为严重，胃窦胃炎一般正常或轻度障碍。
2、血清抗壁细胞抗体和血清胃泌素试验。
胃体胃炎：血清壁细胞抗体（＋)，血清胃泌素增高。
胃窦胃炎：血清壁细胞抗体（－)，血清胃泌素降低。
3、X—线钡餐检查：大多数慢性胃炎钡餐检查无异常，对诊断帮助不大，对溃疡病和
胃癌的鉴别诊断有意义。
4、胃镜检查：结合直视下作活体组织病理检查及HP检查是诊断慢性胃炎的主要方法。
⑴ 浅表性胃炎：粘膜表面呈花斑状，红白相间，并可见局部充血水肿，出现糜烂，常以胃窦部最为明显。
⑵ 萎缩性胃炎：粘膜苍白平坦，粘膜下可见血管影。
⑶ 肥厚性胃炎：粘膜肥厚粗大，偶呈铺路石或脑回状，充气后粘膜皱壁不消失，粘膜色泽潮红。
5、HP检查：可通过胃镜取组织作快速尿素酶试验，活检标本涂片或病理切片中查找
HP。13C一或14C一尿素呼气试验，粪便抗原检测，血清HP抗体测定等。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、根据病史及临床症状，有长期消化不良，食饮减退，食后上腹部钝痛饱胀感，暧气等，但均非慢性胃炎特有表现，加上体征少，对诊断帮助不大。
2、X—线钡餐检查，只有助于排除其它疾病，对诊断帮助不大。
3、胃镜检查及活体组织检查是诊断本病主要方法。
鉴别诊断：
1、消化性溃疡，有慢性、周期性、节律性疼痛，X—线钡餐及胃镜检查可明诊断。
2、胃癌，有上述消化道症状，大便隐血持续阳性，贫血，消瘦，X—线钡餐及胃镜检查可明诊断。
3、功能性消化不良，有一系列消化不良症状，但血清学及影象检查无明显异常发现，患者常伴有神精功能障碍。
4、慢性胆囊炎，慢性上腹痛，饱胀，暧气，腹泻等，B超检查有胆结石或胆囊壁粗糙。
5、钩虫病，有钩幼性皮炎历史，大便有钩虫卵，胃镜检查偶可看见钩虫等。
[治疗]
1、祛除病因：如戒烟酒，避免对胃有刺激的食物和药物，积极治疗口腔和咽部的
慢性病灶等。
2、药物治疗：
⑴缺酸或低酸者，1%稀盐酸10ml，tid，胃蛋白酶合剂10ml，tid。
⑵解痉及制酸止痛；阿托品，普鲁苯辛，654-2，硝苯吡啶10mg，tid等。
⑶维生素及铁剂；恶性贫血者可用VitB2，叶酸等。
⑷抗HP治疗：对萎缩胃炎，HP感染者主张抗HP治疗。用铋剂或质子泵抑制剂+两种
抗生素（如阿莫西林1.0、克拉霉素0.25～0.5、痢特灵0.2、甲硝唑0.4，bid)，联合治疗。主张短疗程、足量给药。
3、手术治疗：适用于慢性萎缩性胃炎合并重度不典型增生者。
六、复习思考题：
1、慢性胃炎分类。
2、慢性胃炎诊断及鉴别诊断。
3、慢性胃炎的治疗原则。
第三节 消 化 性 溃 疡
一、实习地点：内科病房或示教室
二、实习学时：3学时
三、实习目的：
1、掌握消化性溃疡的临床表现、诊断、鉴别诊断和基本治疗方法。
2、熟悉本病的并发症及其处理。
3、了解本病的病因和发病机理。
四、实习重点：
1、本病的诊断和鉴别诊断。
2、本病的基本治疗方法。
五、实习内容：
[询问病史]：
1、病因和诱因：了解患者的性格、生活环境、精神情绪、饮食习惯，有无服非甾体消炎药和激素史，是否吸烟和酗酒，发病前有无诱因。
2、腹部症状：腹痛开始的时间，起病缓急，疼痛发作与季节的关系，疼痛与进食的关系，疼痛发生在白天还是晚上，疼痛部位，性质如何，有无放射痛，进食或制酸剂能否缓解。有无反酸、嗳气、恶心、呕吐。
3、并发症症状：有无反复呕吐，呕吐的时间与呕吐的关系，呕吐物的性质、量、臭味、颜色，有无隔餐或隔夜的食物残渣，呕吐后腹痛是否缓解，上腹部有无蠕动包块，有无消瘦，有无呕血及黑便史。
4、家族史：
[体格检查]：
1、全身情况：有无消瘦、脱水、及贫血。
2、腹部压痛部位及程度。
3、上腹部有无胃形、胃蠕动波及震水声。
[辅助检查]：
1、血常规：一般正常，有出血者可出现红细胞计数及血红蛋白降低。
2、大便隐血试验：素食三天隐血试验阳性者提示溃疡活动性。
3、胃液分析：胃溃疡：胃酸分泌正常或低于正常。十二指肠溃疡：胃酸分泌升高。
4、幽门螺杆菌（HP)检测：消化性溃疡患者中HP感染率为80%~100%。检测方法：
快速尿素酶试验为首选方法，其它尚有：组织学切片染色、粘膜涂片染色镜检、13C-UBT或14C-UBT、培养、PCR等。
5、X线钡餐：直接征象：龛影，是诊断溃疡的可靠依据。 间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等，间接征象不能确诊溃疡。
6、胃镜检查和粘膜活检：对诊断消化性溃疡和鉴别恶性溃疡很有价值。
（1)溃疡呈圆形或椭圆形，也可呈线形或不规则形，边缘整齐。
（2)底部平，表面有黄（灰)白苔。
（3)溃疡周围有红晕，粘膜向溃疡集中。
[诊断与鉴别诊断]
诊断：
1、消化性溃疡的诊断：
（1)典型病史：根据慢性病程、周期性发作及节律性上腹痛等。
（2)钡餐检查：发现龛影。
（3)胃镜检查：发现溃疡。
2、并发症的诊断：
（1)大出血：出血前多数患者有溃疡病症状加重，表现为呕血和/或黑便，头昏、心悸、出汗、恶心、晕厥、脉细速等，可有低热，出血后3—4小时可出现贫血，网织红细胞增多。
（2)穿孔：急性穿孔：多有诱因，常在饱餐后突然上腹剧痛，伴恶心、呕吐，烦躁不安和休克症状，继而出现腹膜炎症状和体征，腹肌呈板样强直，压痛及反跳痛，肝浊音界消失，X线检查可有膈下游离气体。慢性穿孔：上腹呈持续性剧痛。 亚急性穿孔：上腹持续性的疼痛外，尚有局限性腹膜炎体征。
（3)幽门梗阻：疼痛节律性消失，餐后上腹痛，呕吐隔餐隔夜发酵饮食，严重者脱水、营养不良和电解质紊乱，上腹部可有蠕动包块和震水声。
（4)癌变：多见于40岁以上的胃溃疡患者，如无其它并发症而疼痛节律性消失，伴食欲减退、体重明显减轻，内科治疗效果不好，大便隐血试验持续阳性，并出现贫血，钡餐检查龛影持续存在，胃镜检查可疑癌性溃疡者应注意癌变。
鉴别诊断：
1、功能性消化不良：指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病（如肝胆胰腺疾病)者，按罗马II诊断标准，功能性消化不良的诊断应符合以下四个条件：① 持续或反复性上腹中部疼痛或不适，② 无器质性疾病可解释的症状（包括内镜检查)，③ 症状与排便无关，④ 上述症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续。
2、慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关，疼痛位于右上腹、并放射至肩部，伴发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡作出鉴别。对不典型的患者，需借助B超或内镜下逆行胰胆管造影检查。
3、胃癌：消化性溃疡与胃癌的鉴别主要依赖钡餐、胃镜及胃组织病理检查。恶性溃疡X线钡餐检查示龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡集中的皱襞有融合中断现象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起，局部胃壁蠕动差。
4、胃泌素瘤：亦称 Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤。肿瘤常常很小（<1cm)，生长缓慢，半数为恶性，大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，导致胃、十二指肠球部和不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端)发生多发性溃疡。特点为：不典型部位、难治性消化性溃疡，高胃酸分泌，空腹血清胃泌素 >200pg/ml（常>500pg/ml)，腹泻。
[治 疗]
治疗目的：消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、防止并发症和预防复发。
1、一般治疗：溃疡活动期，常需休息，注意饮食，戒烟酒、避免过饥、过饱。
2、药物治疗：
（1)抑制和中和胃酸分泌药物：
①质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitor, PPI)：抑制胃酸分泌。
奥美拉唑（Omeprazole, 洛赛克)20mgQd或Bid
兰索拉唑(Lansoprazole，达克普隆) 30mg Qd
潘托拉唑（Pantoprazole,健朗晨)40mg Qd
雷贝拉唑（Rabeprazole，波利特)10mg Qd
埃索美拉唑（Esomeprazole),20mg Qd
②H2受体拮抗剂（H2RA)：抑制胃酸分
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