资源描述
入院调访表
一、老人基本信息
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
宗教信仰
经济来源
社保卡号
婚姻状况
□已婚 □离婚 □丧偶
受教育程度
□文盲 □略识文字 □能读写 最高学历（ ）
户口地址
区 路／（村） 弄 号 室
现居住地址
区 路／（村） 弄 号 室
联系人
情况
姓名
与老人关系
邮政编码
电话
手机
联系地址
二、老人自理情况评估
进食
洗澡
修饰
穿衣
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
排泄
移动行走
认知能力
情感行为
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
视觉能力
听力
其他特殊情况说明
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
三、特殊服务需求申请
服务项目内容
需要频率说明
四、调访表基本信息
调访者
调访者职务
调访日期
年 月 日
调访者
结论
该老人初步符合入院条件，可作体验
□是 □否
调访者签名 （盖章）
附：老人身份证复印件
身份证
健康评估表
房号： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 民族 文化程度：
原工作单位： 原职业： 宗教信仰：
病史提供者： 与老人关系 采集时间： 可靠程度：
入院日期： 家庭住址： 联系电话
主 诉：
现病史：
既往史：既往体质（□健康；□一般；□较差；□很差），曾患疾病及治疗经过：
传染病史：□无；□有： 手术史：□无；□有：部位：
遗传病史：□无；□有： 疫水接触史：□无；□有：
过敏史：□无；□有：□过敏药物： ；□过敏食物： ；其他：
嗜烟：□无；□有，约 年，平均 支/日，已戒 年
饮酒：□无；□有，约 年，平均 两/日，其他特殊嗜好：
婚姻：□未婚；□已婚；□丧偶；□离异；
子女情况： 子 女，与子女关系：□和睦；□欠佳
自理能力：进食：□依赖；□协助；□自理 更衣：□依赖；□协助；□自理
洗浴：□依赖；□协助；□自理 排泄：□依赖；□协助；□自理
肢体活动：□自如；□震颤；□瘫痪：
带管情况：□无；□有：
生命体征：体温 ℃； 脉搏 次∕min;呼吸 次∕min；血压 / mmhg;
饮食：□普食；□半流；□全流；□鼻饲；□特殊饮食
食欲：□正常；□增加；□减退；其他：
大便：□正常；□便秘；□腹泻；□失禁；□造口；□其他：
小便：□正常；□尿失禁；□尿潴留；□留置尿管；□其他：
睡眠：□正常；□失眠；□睡眠颠倒；□其他 催眠药物：□基本不用；□常用：药名：
意识状态：□清醒；□嗜睡；□意识模糊；□昏睡；□浅昏迷；□深昏迷；□其他
皮肤完整性：□完整；□破损： ；压疮：□无；□有：
视力：左眼：□正常；□障碍 左眼：□正常；□障碍
听力：左耳：□正常；□障碍 左耳：□正常；□障碍
情绪：□正常；□淡漠；□呆滞；□悲伤；□焦虑；□孤独；□恐惧；□兴奋；□其他：
评估人（签字）： 评估时间： 年 月 日
注：首次健康评估可作为健康档案，亦可将入院病历作为健康档案。
入住老人七天后全面观察评估表
姓名 性别 年龄 床号 入院日期
综 合 评 估
自我照料能力：
评估人： 日期：
定向识别能力：
评估人： 日期：
抑郁/焦虑心境：
评估人： 日期：
激惹行为：
评估人： 日期：
退缩行为：
评估人： 日期：
老人特殊需求
记录人： 日期
护理等级评估小组意见
护理等级评估小组成员签名： 日期：
院长意见
院长签名： 日期
老人或家
属意
见
签名 日期：
注：本表同时作为老人入住协议书的附件部分
老人满意度测评表
测评内容
满意
（3）
较满意
（2）
不满意
（1）
备注
1．您对接待人员的服务态度满意吗？
2．您对工作人员的仪表仪容满意吗
3．您对护理人员的服务态度满意吗？
4．您对护理人员的操作水平满意吗？
5.您对医疗服务满意吗？
6.您对现在的饮食满意吗？
7．您对提供的居住环境满意吗？
8．对提供的生活物品满意吗？
9．对提供的各项文娱活动满意吗？
10.您对服务知情程度满意吗？
总计：
您的其他意见和建议：
心理护理记录表
房号 床号 姓名 性别 年龄
日期
存在问题、要求、建议
心理护理要点
效果
注：请执行人员填写记录后在效果栏内另起一行签名
出院小结
姓名 性别 年龄 房间号 床号
入院日期 出院日期
在本院时的护理级别：
在本院生活时的基本情况：
在院期间发生疾病和治疗情况：
出院时的健康状况：
出院后生活照料建议：
医 生： 日 期：
护理负责人： 日 期：
注：本出院小结家属和机构各备一份
不良事件报告单
序号__________
责任人
姓名
责任人部门
部门负责人
事实
陈述
责任人________ _______年_____月_____日
事故
原因
部门负责人__________ ___________年______月____日
处理
措施
部门负责人__________ ___________年______月____日
整改
结果
部门负责人__________ ___________年______月____日
院长
意见
院长签名 :
________年___月____日
每周菜谱计划
__ __年____月____日
早 餐
午 餐
晚 餐
备注
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
责任人：
16
护理等级变更表
生活区 床号 姓名
日期
护理等级变更原因
评估小组意见
变更后的护理等级
变更后护理费
院长意见
老人或家属
签字
注：本表同时作为老人入住协议书的附件部分
特殊营养膳食
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