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目 录
前 言 …………………………………………………………...2
第一章 “三甲”评审对全院工作人员的要求………………….3
第二章 评建相关知识…………………………………………..11
第三章 医院管理相关知识…………………………………….18
第四章 财务审计相关知识……………………………………..34
第五章 科研教育相关知识……………………………………..40
第六章 总务后勤和消防相关知识……………………………..45
第七章 医保相关知识…………………………………………..51
第八章 医德医风相关知识…………………………………….59
第九章 医疗相关知识…………………………………………..68
第十章 护理相关知识…………………………………………..87
第十一章 院感相关知识..................................................................89
第十二章 临床输血相关知识……………………………………..96
第十三章 药学相关知识………………………………………….100
附录:应急及常用电话号码表…………………………………..105
注:医务人员掌握所有内容;行政后勤人员掌握前八章内容,其余章节内容仅作了解。
前 言
2013年12月份,我院将迎来等级医院现场正式评审。等级医院评审事关医院长远发展,事关职工切身利益,事关群众健康福祉,使命光荣、任务艰巨、责任重大。全院上下一定要统一思想,高度重视,充分认识等级医院评审工作的重要性、紧迫性和艰巨性。要振奋精神,严肃纪律,克服畏难懈怠情绪,把这次评审视为规范管理、提升质量、优化服务和向各方展现自我、获取认可的机会,努力营造“人人关心评建,人人参与评建”的浓厚氛围,按时推进各项工作,全力以赴打好这场攻坚战。
为加快推进评建工作,确保我院顺利通过三级甲等医院评审,结合医院实际,特编辑印制《医院等级评审迎评工作手册(第二册)》,供各科室和各位员工学习参考。
医院评审办公室
二〇一三年八月
第一章 “三甲”评审对全院工作人员的要求
一、对全院职工的总体要求:
1、牢记本人岗位职责。
2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。
3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。
4、熟悉医院“十二五”规划的主要内容。
5、熟悉医院和本科室2013年工作计划重点内容。
6、熟悉本科室的工作亮点。
7、熟悉本科室的组织架构。
8、掌握医院发展愿景、宗旨、理念、精神、院徽释义等文化建设内涵。
9、掌握“三重一大”事项必须经领导班子集体讨论做出决定的制度。“
10、熟悉获取“三重一大”信息和院务公开的方式:医院网站、院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院周会、科主任例会、护士长例会、医院文件、电子大屏幕、电子触摸屏、新闻媒体报道等。
11、掌握“三好一满意”的内容:服务好、质量好、医德好、群众满意。
12、掌握医院等级评审的方针和评审重点:评审十六字方针是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”;评审重点要素是:“质量、安全、服务、管理、绩效”。
13、掌握医院质量管理和本科室的质管组织体系:医院质量管理组织体系包括:医院质量与安全管理委员会--各质量相关委员会---各职能监管部门---科室质量与安全管理小组。院长是院质量与安全管理第一责任人,科室主任是科室质量与安全管理第一责任人,各质量管理组织有明确的质量管理职责,通过质量管理计划的制定、质控指标的确定、指标的控制和监管及整改提高的过程,实现质量与安全管理和持续改进。
14、掌握常用的质量管理工具:鱼骨图、趋势图、检查表、柱形图表、散点图、头脑风暴法、甘特图等。
15、掌握全面质量管理特征和基本工作方法。三个核心特征:全员参加的质量管理; 全过程的质量管理;全面的质量管理。
16、掌握“三基三严”的概念:“ 三基”指基础理论、基础知识、基本技能;“三严”指严格要求、严密组织、严谨态度。
17、熟悉医疗(安全)不良事件的归口管理部门、报告时限和处置流程。
18、熟悉投诉管理的归口管理部门、投诉受理和处置流程。
19、正确掌握六步洗手法。
20、掌握在发生紧急情况时科室的紧急替代制度(包括人员和设备紧急替代)。
21、熟悉本科室消防设施配置的数量及摆放的位置。能正确使用科室配置的消防器材。
22、熟练和正确掌握本科室常用设备,知晓急救类、生命支持类设备要按时检修保养和保障24小时正常运转的要求,知晓设备故障替代方案和措施。
23、熟练掌握平安医院创建九点要求。
24、掌握医院的控烟相关要求:
(1)工作人员请在上班时间不要吸烟,不允许穿工作服在院内任何地点吸烟;
(2)每位员工有劝阻吸烟的义务;
(3)室内场所完全禁烟,不摆放烟具;
(4)医院已设置室外吸烟区(仅供患者或家属),远离密集人群和必经通道,加强来院就诊患者及家属的宣教工作。
(5)办公区域垃圾桶不能有烟头。
25、掌握各种灾害发生后如何报案:(1)应保持镇定,拨打应急电话(119、110等);说明详细灾害地点或附近目标;简述灾情状况;留电话及地址以便进一步联系。(2)按程序报告上级部门。
26、熟知医院绩效分配原则。
坚持绩效优先、兼顾公平的原则, 将质量、安全、效率、科研、工作量、社会满意度等纳入考核体系;分配向临床一线、重点科室、重点人才倾斜。
27、熟悉医院应急工作的归口管理部门(应急工作办公室,挂靠医院办公室);参加医院和科室组织的应急处置和演练,熟悉应急预案和工作流程。
28、熟知患者的权利、义务。
患者的权利:平等医疗、护理保健权;知情同意权;隐私保密权;医疗决策参予权;人格权;人生安全和财产保护权;宗教和文化受到尊重的权利;
患者的义务:及时寻求医护帮助,积极配合医护活动;提供准确、真实、详细的病情资料;交纳医疗费用;尊重医护人员;遵守医院规章制度和提出改进意见;承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。
二、对医疗医技人员总体工作要求:
1.坚守工作岗位,展现精神风貌
(1)严格考勤制度,注重着装仪表;
(2)注意言谈举止,主动进行交流。
2.迎接专家访谈,学习相关知识
(1)掌握应知应会手册内容,熟悉相关法律法规;
(2)熟知工作流程、本人岗位职责、相关制度尤其是核心制度。
3.提高业务水平,执行医疗规范
(1)掌握诊疗规范、技术操作常规及标准;
(2)掌握病历书写规范、病历质量监控评价标准;
(3)掌握危重患者抢救流程。
(4)正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操作及注意事项。
(5)掌握抗生素合理应用的要求和奖惩措施。
(6)正确掌握六步洗手法。
4.掌握应急预案,积极参加演练
对各种紧急意外的应急预案、报告程序及处理流程(包括但不限于用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并发症,医疗装备应急替代、人员紧急替代制度、消防安全等)定期进行演练并掌握。
5.强化质量控制,确保患者安全
(1)知晓本科室医疗质量和安全质控体系的构成、主要质控监测指标、各项指标的目标值。
(2)掌握住院超过30天患者管理规定、非计划再次手术管理规定、危重患者管理规范;
(3)掌握医疗(安全)不良事件上报、危急值报告、传染病报告制度及处置流程;
(4)遵循患者转接管理要求:尤其是六大转接环节(门诊与病房、急诊与病房、转院转科、临床与医技、临床科室与手术室ICU等特殊科室、医护交接及医师之间不同班次交接)的流程和相关要求。
(5)履行病情评估职责:重点应进行住院患者入院评估、术前评估、麻醉风险评估、急危重患者病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、住院时间长的患者评估、出院前评估等。
(6)知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。
(7)熟练掌握患者安全十大目标内容及要求。
(8)掌握“危急值”的概念 、报告记录原则及报告时限。
(9)掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。
(10)掌握危重疑难复杂手术、致残手术、知名人士手术、新开展技术项目手术、华侨及外籍人士手术等的审批流程。
(11)掌握急会诊要求:受邀会诊科室接到急会诊通知后,原则上当班最高级别医师前往,必须10分钟内迅速到达申请科室进行会诊,不得以任何理由延迟或拒绝。
6.提升服务理念,注重告知宣教
按照规范要求并及时履行入院告知、手术告知、病情及治疗告知、出院告知、出院宣教、出院随访等义务。
三、对护理人员总体工作要求:
1.坚守工作岗位,展现精神风貌
(1)严格考勤制度,注重着装仪表;
(2)注意言谈举止,主动进行交流。
2.迎接专家访谈,学习相关知识
(1)掌握应知应会手册内容,本人岗位职责;
(2)熟悉护理人员绩效考核方法,严格执行各项工作流程、相关制度尤其是核心制度。
3.提高业务水平,执行护理规范
(1)掌握护理常规,护理文书书写规范,各项护理技术操作规程;
(2)查对制度落实到位,手卫生依从性好,各项交接流程落实好。
4.掌握应急预案,积极参加演练
各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程(包括但不仅限于突发公卫事件、重大抢救、用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并发症、医疗装备管理与替代、人员紧急替代制度、消防安全管理等)并定期进行演练。
5.强化质量控制,确保患者安全
(1)熟练掌握不良事件上报制度及流程;
(2)熟练掌握危急值报告制度与处置流程;
(3)掌握患者病情及观察护理要点与措施;
(4)各项护理措施根据护理级别与患者病情落实到位(体位、记出入量、翻身、拍背、鼻饲等);
(5)掌握危重患者抢救流程。
(6)严格执行护理质量和患者安全各项评估制度
(7)正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操作及注意事项。
(8)正确掌握六步洗手法。
(9)正确掌握并严格执行“三查八对一观察”
三查:摆药时查; 给药、注射、处置前查;给药、注射、处置后查。
八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。
一观察:观察用药后的反应。
(10)掌握“危急值”的概念 、“报告记录原则及报告时限。
(11)掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。
(12)知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。
(11)熟练掌握患者身份识别、防坠床、跌倒压疮等安全十大目标内容及要求。
6.提升服务理念,注重告知宣教
按照规范要求并及时履行入院宣教,药物的主要不良反应,各种诊疗、操作、检查等注意事项,出院宣教等职责。
四、对行政后勤人员总体工作要求:
1.坚守工作岗位,展现精神风貌
(1)严格考勤制度,注重着装仪表;
(2)注意言谈举止,主动进行交流。
2.迎接专家访谈,学习相关知识
(1)掌握应知应会手册,熟悉相关法律法规;
(2)熟知各项工作流程、本人岗位职责。
3.提高业务水平,规范工作细节
(1)熟悉工作制度、质量标准,提高业务能力;
(2)完善工作记录,健全规范档案材料。
4.掌握应急预案,积极参加演练
各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程(包括但不仅限于消防、电梯坠梯、水灾、停电、网瘫、群体食物中毒等)并定期进行演练。
5.提升服务理念,服务临床一线
(1)积极调查研究,主动自查自纠;
(2)协商解决方案,落实及时到位。
6.知晓投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。
第二章 评建相关知识
一、等级评审基本知识
(一)等级医院评审的概念
医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审,引导医院进行科学化、精细化
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