重医大小儿感染病学课件06儿童结核病

儿童结核病(TuberculosisinChildren)WHO对全球结核病疫情调查结果l全球有20亿的人已经感染结核杆菌l10%发展为结核病l每年新增结核病例800万l每年因结核病而死亡的病例300万l列入病死率最高的前10位疾病l95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚l发达国家结核病发病也同样出现回升我国结核病发病情况l建国初期结核患病率为5，死亡率200/10万；l60年代结核患病率为2，死亡率为40/10万；l90年代结核患病率为523/10万，死亡率为21/10万，每年结核病人死亡达23万人；l2000年结核病发病率107/10万，每年新增病例136.5万，涂阳发病率46/10万；l中国结核病发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位；现死亡人数为传染病前3位。l城镇人口感染率明显高于农村。l全球处于结核病紧急状态!l3月24日为“世界防治结核病日”Children40%youngerthan15yr1.3millionnewcasesannually400,000deathsarechildrenannuallyMorelikelytodevelopTBMChildrenwithTBarealwaysneglectedThe case number of tuberculosis and tuberculous meningitis in CHCMU from 19922009小儿结核病特点一重症感染多二组织与器官对结核杆菌高度敏感性1.肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应2.肺外表现：结节性红斑、多发性浆膜炎等3.PPD反应大多呈强阳性反应三淋巴系统广泛波及四全身播散倾向五肺部原发病灶部位特殊六大多数预后良好，以吸收钙化痊愈七大多有明确的结核接触史八年龄越小，PPD试验的价值越大儿童结核病的预防一 控制传染源二 普及卡介苗接种三 预防性化疗l预防性化疗适应症：密切接触家庭内开放性肺结核者3岁婴幼儿未接种卡介苗而PPD试验呈阳性者PPD试验新近由阴性转为阳性者PPD试验阳性伴结核中毒症状者PPD试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；PPD试验阳性患儿，需长期使用肾上腺皮质激素或其它免疫抑制剂者。l预防性化疗方案：INH10mg/kg.d，69月INH+RFP各10mg/kg.d，3月第一节原发型肺结核(primarypulmonarytuberculosis)l原发型肺结核是结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。l原发肺结核包括q原发综合征(Primarycomplex)q支气管淋巴结结核(Tuberculosisoftrachebronchiallymphnodes)病理（Pathology）结结核核菌菌 肺肺 原发灶原发灶 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 部位部位以右肺多见以右肺多见肺上叶底部肺上叶底部肺下叶上部肺下叶上部 病理病理（渗出、增殖、坏死）（渗出、增殖、坏死）淋巴管炎淋巴管炎 靠靠近近胸胸膜膜病理（Pathology）结结核核菌菌 肺肺 原发灶原发灶 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 部位部位以右肺多见以右肺多见肺上叶底部肺上叶底部肺下叶上部肺下叶上部 病理病理（渗出、增殖、坏死）（渗出、增殖、坏死）淋巴管炎淋巴管炎 原发综合征原发综合征靠靠近近胸胸膜膜原发综合征原发综合征典型典型支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核不典型不典型原发型肺结核原发型肺结核临床表现(Clinical manifestations)轻重不一，大多数无症状1.结核中毒症状2.肺部表现：症状轻体征不明显(肺部体征与肺内病变不一致)3.支气管淋巴结压迫症状：压迫气管分叉压迫支气管压迫喉返神经压迫静脉4.肺外表现：5.其它：诊 断(Diagnosis)一、流行病学史：有结核接触史、否认卡介苗接种史。二、临床表现：长期低热、乏力、食欲下降、盗汗、消瘦，尤其这些症状发生在麻疹、百日咳之后。三、PPD：强阳性阴性转阳性3岁、未接种卡介苗者阳性具有诊断价值具有诊断价值四胸部X线检查：诊断的主要依据。胸部正侧位片1.原发综合征：2.支气管淋巴结结核：可分为三型：炎症型、结节型、微小型左肺原发综合征左肺原发综合征右肺原发综合征右肺原发综合征四胸部X线检查：诊断的主要依据。胸部正侧位片1.原发综合征：2.支气管淋巴结结核：可分为三型：炎症型、结节型、微小型支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核（炎症型）（炎症型）支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核（结节型）（结节型）原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核 好转好转好转好转 进展进展进展进展 恶化恶化恶化恶化(血行播散血行播散血行播散血行播散)吸收吸收吸收吸收硬硬硬硬结结结结钙化钙化钙化钙化原发灶扩大原发灶扩大原发灶扩大原发灶扩大 空洞空洞空洞空洞原发灶扩大侵犯胸膜原发灶扩大侵犯胸膜原发灶扩大侵犯胸膜原发灶扩大侵犯胸膜 结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎支气管淋巴结肿大支气管淋巴结肿大支气管淋巴结肿大支气管淋巴结肿大 肺不张肺不张肺不张肺不张 压迫支气管压迫支气管压迫支气管压迫支气管 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿支气管淋巴结周围炎支气管淋巴结周围炎支气管淋巴结周围炎支气管淋巴结周围炎 支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核形成支气管淋巴结瘘形成支气管淋巴结瘘形成支气管淋巴结瘘形成支气管淋巴结瘘 干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎 原发型肺结核的转归肺肺肺肺V V ：全身粟粒型结核：全身粟粒型结核：全身粟粒型结核：全身粟粒型结核肺肺肺肺A A：粟粒型肺结核：粟粒型肺结核：粟粒型肺结核：粟粒型肺结核吸收硬结钙化空洞结核性胸膜炎阻塞性肺气肿干酪性肺炎肺不张粟粒性肺结核治 疗（Treatment）1.抗结核治疗(1)原则：早期、适量、联合、规则、全程(2)方案：无明显症状的原发型肺结核：方案:INH+RFP和(或)EMB疗程：9-12月6-9月3-6月活动性原发型肺结核:INH+RFP+PZA+SM强化治疗阶段:3月3月3月3月巩固治疗阶段:9-15月6月3月总疗程：12-18月9月6月3月(3)抗结核药物的副作用：异烟肼：肝损害、周围神经炎、神经精神症状等利福平：肝损害、胃肠道反应等吡嗪酰胺：肝损害、关节炎等链霉素：耳毒性、肾毒性等乙胺丁醇：球后视神经炎等总 结(Summary)l儿童时期结核病的特点(重点、掌握）l原发型肺结核l病理（熟悉、了解）l转归（熟悉、了解）l临床表现（重点、掌握）l诊断（重点、掌握）l治疗（熟悉、掌握）第二节结核性脑膜炎（TuberculousMeningitis）l结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病l是小儿结核病最严重的一种类型l常常是全身粟粒型结核的一部分l多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发生l多见于3岁以内婴幼儿，约占60%1结脑是结核杆菌血行播散的结果（原发型肺结核恶化的结果）2颅内隐匿病灶破溃3邻近器官结核病灶直接蔓延直接蔓延直接蔓延原发病灶原发病灶血血蛛网膜下腔蛛网膜下腔 炎症形成炎症形成 脑实质、脑膜形成隐匿病灶脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃破溃 外力、疾病外力、疾病(麻疹、百日咳麻疹、百日咳)发病机理（pathogenesis）病 理（Pathology）1.脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死。2.蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集颅神经损害:VII，III，VI等3.脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死可出现脑膜脑炎表现In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain,particularly over the ventral surface of the brain stem.病 理（Pathology）1.脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死。2.蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集颅神经损害:VII，III，VI等3.脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死可出现脑膜脑炎表现4.脑血管早期：急性动脉炎中晚期：动脉内膜炎管腔闭塞管腔闭塞脑梗塞脑梗塞脑软化灶脑软化灶Circulation of CSFChoroid plexus(Site of CSF produce)Lateral ventricleInterventricular foramenThrid ventricleCerebral aqueduct(Aqueduct of Sylvius)Fourth ventricleLateral foramina(foramina of Magendie)Medial foramen(foramen of Luschka)Subarachnoid space over brain and spinal cord Arachnoid granulations(reabsorption into venous sinus blood)5.脑积水脑积水5.脑积水脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑脊液生成增加室管膜炎脉络膜丛充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水5.脑积水脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑脊液生成增加脉络膜充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水早期室管膜炎5.脑积水脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑脊液生成增加脉络膜充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水早期中晚期室管膜炎5.脑积水脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑萎缩脑脊液生成增加脉络膜充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水早期中晚期室管膜炎Figure.Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis.Ventricular dilatation is present(asterisks),as well as inflammatory exudate in the ambient cistern(black arrows)and multiple foci of vasculitis-associated subacute,ischemic necrosis(white arrows).6.脊髓脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等临床表现(Clinical manifestations)一、早期（前驱期）12周1.结核中毒症状2.性格改变3.其他：头昏、头痛、呕吐等临床表现(Clinical manifestations)一、早期（前驱期）12周1.结核中毒症状2.性格改变3.其他：头昏、头痛、呕吐等CSF？临床表现(Clinical manifestations)一、早期（前驱期）12周1.结核中毒症状2.性格改变3.其他：头昏、头痛、呕吐等此期脑脊液有改变！二、中期（脑膜刺激期）12周1.结核中毒症状更明显2.颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等3.脑膜刺激征：4.颅神经损害：VII，III，VI等5.植物神经功能紊乱：6.其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。临床表现临床表现(Clinical manifestations)左侧动眼神经麻痹左侧动眼神经麻痹右侧面神经麻痹二、中期（脑膜刺激期）12周1.结核中毒症状更明显2.颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等3.脑膜刺激征：4.颅神经损害：VII，III，VI等5.植物神经功能紊乱：6.其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。临床表现临床表现(Clinical manifestations)三、晚期（昏迷期）13周1.一般情况极差，恶病质恶病质2.昏迷、去皮质状态3.频繁抽搐或持续抽搐4.水盐代