重医大内科学课件07内分泌与代谢性疾病-2甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)(hyperthyroidism)甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症简称甲亢简称甲亢 多种原因导致甲状腺功能增强多种原因导致甲状腺功能增强 分泌甲状腺激素（分泌甲状腺激素（T T3 3、T T4 4）系统兴奋性系统兴奋性、代谢亢进为主要表现代谢亢进为主要表现 一种临床综合征一种临床综合征 概述概述 定义定义GravesGraves病最多见病最多见(约约85%)85%)其次为结节性甲状腺肿伴甲亢、亚甲炎伴甲亢其次为结节性甲状腺肿伴甲亢、亚甲炎伴甲亢少见原因有碘甲亢、垂体少见原因有碘甲亢、垂体偶见甲癌伴甲亢偶见甲癌伴甲亢 概述概述 病因病因Graves病(Graves Disease)定义定义简称GD，又称毒性弥漫性甲状腺肿一种伴一种伴TH分泌增加的自身免疫性甲状腺病分泌增加的自身免疫性甲状腺病临床典型表现临床典型表现(高代谢症状、甲状腺肿大、甲状高代谢症状、甲状腺肿大、甲状腺相关性眼病腺相关性眼病)下丘脑、垂体、甲状腺轴的调节下丘脑、垂体、甲状腺轴的调节 病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制 尚未完全阐明尚未完全阐明1 1、发病机制：、发病机制：、发病机制：、发病机制：公认与甲状腺的自身免疫反应有关公认与甲状腺的自身免疫反应有关公认与甲状腺的自身免疫反应有关公认与甲状腺的自身免疫反应有关.突出特征是病人血清中可查出与甲状腺组织反应的自身抗体突出特征是病人血清中可查出与甲状腺组织反应的自身抗体突出特征是病人血清中可查出与甲状腺组织反应的自身抗体突出特征是病人血清中可查出与甲状腺组织反应的自身抗体 TSHTSH受体抗体受体抗体TRAbTRAb (TSH-receptor (TSH-receptor antibodies)antibodies)抗甲状腺球蛋白抗体抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)(TgAb)抗甲状腺过氧化物酶抗体抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)(TPOAb)抗钠抗钠/碘同向转运体抗体碘同向转运体抗体(Na/I cotransporter)(Na/I cotransporter)TSAbTSAb具有具有具有具有TSHTSH样的作用样的作用样的作用样的作用,且作用更持久且作用更持久且作用更持久且作用更持久甲状腺刺激性抗体TSAb甲状腺生长刺激免疫球蛋白TGI甲状腺功能抑制性抗体/生长封闭性抗体GDGD的的的的发发发发病病病病与与与与甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺刺刺刺刺激激激激性性性性抗抗抗抗体体体体TSAbTSAb的的的的关关关关系系系系十十十十分分分分密密密密切切切切，其证据有其证据有其证据有其证据有：未治疗未治疗未治疗未治疗GDGDGDGD患者患者患者患者TSAbTSAbTSAbTSAb阳性率阳性率阳性率阳性率90%90%90%90%治疗后治疗后治疗后治疗后GDGDGDGD患者若患者若患者若患者若TSAbTSAbTSAbTSAb仍为阳性，仍为阳性，仍为阳性，仍为阳性，GDGDGDGD复发率较高复发率较高复发率较高复发率较高 GDGDGDGD复发时复发时复发时复发时TSAbTSAbTSAbTSAb活性活性活性活性 TSAbTSAbTSAbTSAb阳性的阳性的阳性的阳性的GDGDGDGD孕妇，其新生儿产生孕妇，其新生儿产生孕妇，其新生儿产生孕妇，其新生儿产生GDGDGDGD可能性可能性可能性可能性 因因此此，TSAbTSAb在在评评估估疗疗效效、确确定定停停药药、预预测测复复发发及及监监测高危人群等方面均具有重要意义。测高危人群等方面均具有重要意义。TSAb的致病意义：的致病意义：细胞免疫方面细胞免疫方面细胞免疫方面细胞免疫方面 GDGDGDGD存在存在存在存在T T T T细胞亚群紊乱，即细胞亚群紊乱，即细胞亚群紊乱，即细胞亚群紊乱，即TsTsTsTs细胞数量细胞数量细胞数量细胞数量/功能功能功能功能 Ts/ThTs/ThTs/ThTs/Th B B B B细胞细胞细胞细胞 产生产生产生产生TSAb TSAb TSAb TSAb 甲亢甲亢甲亢甲亢 GDGDGDGD浸润性突眼主要与细胞免疫有关浸润性突眼主要与细胞免疫有关浸润性突眼主要与细胞免疫有关浸润性突眼主要与细胞免疫有关2 2 2 2、危险因素、危险因素、危险因素、危险因素（1 1 1 1）遗传因素）遗传因素）遗传因素）遗传因素 部分部分部分部分部分部分GDGDGDGDGDGD有家族史有家族史有家族史有家族史有家族史有家族史 GDGDGDGDGDGD亲属中亲属中亲属中亲属中亲属中亲属中AITDAITDAITDAITDAITDAITD、TRAB(+)TRAB(+)TRAB(+)TRAB(+)TRAB(+)TRAB(+)发生率发生率发生率发生率发生率发生率 同卵双生儿共显率达同卵双生儿共显率达同卵双生儿共显率达同卵双生儿共显率达同卵双生儿共显率达同卵双生儿共显率达303030606060，异卵者，异卵者，异卵者，异卵者，异卵者，异卵者3 3 3 9 9 9（2 2 2 2 2 2）感染因素）感染因素）感染因素）感染因素）感染因素）感染因素：关系未明：关系未明：关系未明：关系未明：关系未明：关系未明 分子模拟、直接作用、超抗原分子分子模拟、直接作用、超抗原分子分子模拟、直接作用、超抗原分子分子模拟、直接作用、超抗原分子分子模拟、直接作用、超抗原分子分子模拟、直接作用、超抗原分子（3 3 3 3 3 3）精神因素）精神因素）精神因素）精神因素）精神因素）精神因素：应激因素应激因素应激因素应激因素(感染、精神创伤等感染、精神创伤等感染、精神创伤等感染、精神创伤等)较多甲亢患者在精神刺激后发病或加重较多甲亢患者在精神刺激后发病或加重较多甲亢患者在精神刺激后发病或加重较多甲亢患者在精神刺激后发病或加重 总总之之，GDGD是是以以遗遗传传易易感感性性为为基基础础，在在感感染染或或精精神神创创伤伤等等应应激激因因素素作作用用下下，由由于于抑抑制制性性T T淋淋巴巴细细胞胞(Ts)(Ts)功功能能缺缺陷陷所所导导致致的的一一种种器器官官特特异异性性自自身身免免疫疫性性疾疾病。病。病因和发病机制病因和发病机制 病理病理病理病理 甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺gravesdisease正常人女性多见女性多见(男女之比为男女之比为1:41:46 6)起病缓起病缓(少数在感染、精神创伤后急性起病少数在感染、精神创伤后急性起病)老年、小儿常不典型老年、小儿常不典型常见临床表现常见临床表现特殊临床表现特殊临床表现临床表现临床表现1 1、高代谢症群：、高代谢症群：、高代谢症群：、高代谢症群：怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降 产产生生原原因因：THTH 交交感感神神经经兴兴奋奋性性 促促进进物物质质代代谢谢、加速氧化加速氧化产热、散热明显增多产热、散热明显增多2 2、神经精神系统：、神经精神系统：、神经精神系统：、神经精神系统：易易易易激激激激动动动动、神神神神经经经经过过过过敏敏敏敏、多多多多言言言言多多多多动动动动、紧紧紧紧张张张张多多多多虑虑虑虑、细细细细震颤震颤震颤震颤(伸手、伸舌时伸手、伸舌时伸手、伸舌时伸手、伸舌时)、腱反射亢进、腱反射亢进、腱反射亢进、腱反射亢进 产生原因：产生原因：THTH 交感神经兴奋性交感神经兴奋性 典型表现一典型表现一T3和和T4分泌过多症群分泌过多症群3 3、心血管系统：、心血管系统：、心血管系统：、心血管系统：心悸、气短心悸、气短心悸、气短心悸、气短（严重者发生甲亢性心脏病）（严重者发生甲亢性心脏病）（严重者发生甲亢性心脏病）（严重者发生甲亢性心脏病）窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速（9012090120次次次次/分、休息和睡眠时仍快）分、休息和睡眠时仍快）分、休息和睡眠时仍快）分、休息和睡眠时仍快）心尖区心尖区心尖区心尖区S1S1亢进，常伴亢进，常伴亢进，常伴亢进，常伴SM SM III(1/62/6)III(1/62/6)脉压差脉压差脉压差脉压差 (可出现周围血管征可出现周围血管征可出现周围血管征可出现周围血管征)心律失常心律失常心律失常心律失常（房早最常见，可发生房颤等）（房早最常见，可发生房颤等）（房早最常见，可发生房颤等）（房早最常见，可发生房颤等）心脏增大心脏增大心脏增大心脏增大 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭4 4、消化系统：、消化系统：、消化系统：、消化系统：食欲亢进而体重下降食欲亢进而体重下降食欲亢进而体重下降食欲亢进而体重下降 大便次数增加大便次数增加大便次数增加大便次数增加（一般呈糊状、可有脂肪泻）（一般呈糊状、可有脂肪泻）（一般呈糊状、可有脂肪泻）（一般呈糊状、可有脂肪泻）可有肝肿大及肝功异常可有肝肿大及肝功异常可有肝肿大及肝功异常可有肝肿大及肝功异常（黄疸）（黄疸）（黄疸）（黄疸）5 5、肌肉骨骼系统：、肌肉骨骼系统：、肌肉骨骼系统：、肌肉骨骼系统：甲甲甲甲亢亢亢亢性性性性肌肌肌肌病病病病：肌肌肌肌无无无无力力力力、肌肌肌肌萎萎萎萎缩缩缩缩（主主主主要要要要为为为为肩肩肩肩胛胛胛胛及及及及骨骨骨骨盆盆盆盆带带带带肌肌肌肌群群群群萎萎萎萎缩缩缩缩及肌无力）及肌无力）及肌无力）及肌无力）周期性麻痹：周期性麻痹：周期性麻痹：周期性麻痹：常见于青年男性常见于青年男性常见于青年男性常见于青年男性GDGD，发作时血钾发作时血钾发作时血钾发作时血钾 重重重重症症症症肌肌肌肌无无无无力力力力：眼眼眼眼部部部部肌肌肌肌群群群群（眼眼眼眼睑睑睑睑下下下下垂垂垂垂、眼眼眼眼球球球球运运运运动动动动障障障障碍碍碍碍/复复复复视视视视）、朝朝朝朝轻暮重、新斯的明效佳轻暮重、新斯的明效佳轻暮重、新斯的明效佳轻暮重、新斯的明效佳甲亢性肌病甲亢性肌病6、生殖系统：、生殖系统：女性月经减少，经期延长或闭经，男性可有阳萎女性月经减少，经期延长或闭经，男性可有阳萎/乳腺乳腺7、皮肤、皮肤毛发及肢端表现：毛发及肢端表现：一般表现一般表现：光滑细腻、缺少皱纹，温暖潮湿、颜面潮：光滑细腻、缺少皱纹，温暖潮湿、颜面潮红，红斑样改变，色素减退，毛发脱落或斑秃。红，红斑样改变，色素减退，毛发脱落或斑秃。指端粗厚症指端粗厚症：指端软组织肿胀呈杵状，掌指骨骨膜：指端软组织肿胀呈杵状，掌指骨骨膜下新骨形成，指趾甲的临近游离缘和甲床分离。下新骨形成，指趾甲的临近游离缘和甲床分离。胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿：5%5%可无甲亢可无甲亢可无甲亢可无甲亢 多见于胫前下多见于胫前下多见于胫前下多见于胫前下1/31/3 初期（暗紫色皮损、皮肤粗厚）初期（暗紫色皮损、皮肤粗厚）初期（暗紫色皮损、皮肤粗厚）初期（暗紫色皮损、皮肤粗厚）中期（片状中期（片状中期（片状中期（片状/结节状叠起）结节状叠起）结节状叠起）结节状叠起）后期（树皮状、可伴继发感染、后期（树皮状、可伴继发感染、后期（树皮状、可伴继发感染、后期（树皮状、可伴继发感染、色素沉着）色素沉着）色素沉着）色素沉着）胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿8 8、造血系统：、造血系统：外周血淋巴细胞外周血淋巴细胞,单核细胞单核细胞,WBCWBC总总数偏低，紫癜，贫血数偏低，紫癜，贫血9 9、运动系统、运动系统 肌肉软弱无力肌肉软弱无力 可可BMDBMD降低降低注意：注意：震颤或血管杂音是诊断本病的重要体征震颤或血管杂音是诊断本病的重要体征震颤或血管杂音是诊断本病的重要体征震颤或血管杂音是诊断本病的重要体征 甲状腺肿大程度与甲亢轻重无明显关系甲状腺肿大程度与甲亢轻重无明显关系甲状腺肿大程度与甲亢轻重无明显关系甲状腺肿大程度与甲亢轻重无明显关系 极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内典型表现二典型表现二甲状腺肿甲状腺肿 弥漫性肿大弥漫性肿大 对称性肿大对称性肿大 质地柔软质地柔软 可伴有震颤或血管杂音可伴有