医疗机构临床用血卫生监督( PPT课件

医疗机构临床用血卫生监督医疗机构临床用血卫生监督一、临床用血监督主要依据一、临床用血监督主要依据v中华人民共和国献血法v中华人民共和国传染病防治法v医疗机构管理条例v医疗机构临床用血管理办法v临床输血技术规范v医疗机构临床实验室管理办法v医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法v2012年8月1日1999年1月5日试行办法v卫生部令第85号v部长令部发文v6章41条无章22条v法律责任无罚则v安全有效规范用血v办法办法分为：总则、组织与职责、分为：总则、组织与职责、临床用血管理制度、监督管理、法律临床用血管理制度、监督管理、法律责任和附则，共责任和附则，共6章章41条条v工作目标工作目标v科学、合理利用血液资源v确保临床用血安全、有效v两条主线两条主线v构建临床用血组织管理体系v加强对临床用血全过程管理v一是健全组织管理。一是健全组织管理。明确了国家临床用血专家委员会、省级临床用血质量控制中心、医疗机构临床用血管理委员会或工作组、输血科及血库等管理组织和部门，明确设立职责，落实责任。v二是明确管理要求。二是明确管理要求。对医疗机构、医务人员开展临床用血工作提出具体要求，对用血申请、用血适应症的掌握和技术选择以及用血后评估等过程予以规范。v三是强化管理制度。三是强化管理制度。要求建立九项九项管理制度。v四是推进自体血回输等血液保护技术。四是推进自体血回输等血液保护技术。加强血液保护技术管理，推广自体血回输等节约用血的新型医疗技术，有效利用和节约血液资源，提高输血治疗水平，节约血液资源。v五是加大监督管理处罚力度。五是加大监督管理处罚力度。加大卫生行政部门监管工作力度，规定卫生行政部门建立临床合理用血的评价排名和公布制度，增加法律责任一章，对违反本办法的行为，加大处罚力度。v第五条卫生部成立临床用血专家委员会，其主第五条卫生部成立临床用血专家委员会，其主要职责是：要职责是：（一）协助制订国家临床用血相关制度、技术规范和标准；（二）协助指导全国临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平；（三）协助临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理意见；（四）承担卫生部交办的有关临床用血管理的其他任务。卫生部建立协调机制，做好临床用血管理工作，提高临床合理用血水平，保证输血治疗质量。v第六条第六条各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门成立省级临床用血质量控制中心，负责辖区内医疗机构临床用血管理的指导、评价和培训等工作。v第七条第七条医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。v第八条第八条二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。v第九条临床用血管理委员会或者临床用血管理第九条临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：工作组应当履行以下职责：（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。v第十一条输血科及血库的主要职责是：输血科及血库的主要职责是：（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。二、临床用血现场监督要点及方法二、临床用血现场监督要点及方法v输血科设置v血液出入库、储存v输血前检验、交叉配血v血液输注v应急用血（一）输血科设置（一）输血科设置v临床用血管委会、临床用血管理工作组及输血科或血库v人员v设施v设备v制度1.输血管委会及输血科输血管委会及输血科检查内容v主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作；v医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。不具备条件设置输血科或者血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。检查方法v查看医疗机构成立临床用血管理委员会的正式文件；临床用血管理委员会开展临床用血检查和用血指导的记录。v输血科设置及负责人任命文件。2.设施设备设施设备检查内容v输血科（血库）房屋位置应远离污染源，水、电、通讯畅通，流程布局满足工作要求；v实验室建筑与设施符合GB194892004实验室生物安全通用要求，环境符合医院消毒卫生标准GB15982-1995类标准；v配备业务所需设备，保证正常运转。常用设备常用设备v储血专用冰箱、低温冰柜、试剂和标本专用冰箱、循环式水浴恒温箱、配血用台式离心机、血小板保存箱（需要时）、专用运血箱、普通光学显微镜、温度计、移液器、备用电源、空调、电话、电脑等。检查方法v现场查看输血科（血库）房屋布局、设施；v查看实验室相关标识；v查看储血室消毒监测报告；v查验仪器设备配备、运行维护情况；v查天秤、温度计、加样枪等检定材料。3.人员人员检查内容v人员配备数量满足工作要求；v负责血液收领、发放人员应为医务人员；v从事输血相关检验的人员应当具备医学检验专业技术任职资格。检查方法v查阅在岗工作人员职称证、毕业证、上岗证等；v核对血液出入库登记签名人员资质。v核对实验报告出具人员资质。4.制度职责制度职责检查内容v医疗机构应按照相关法律法规和技术规范要求，结合本机构实际制定临床用血管理相关制度及人员职责。检查方法v看医院制度和输血科相关制度、职责是否健全；v抽问输血科和临床科室工作人员相关制度职责的知晓情况；v查看输血相关制度落实情况检查记录。常见违法行为处理v医疗机构使用非医疗卫生专业技术人员从事输血科专业技术工作的，违反了医疗机构管理条例第二十八条，按照医疗机构管理条例第四十八条规定，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证。v常见违法行为处理v第三十五条第三十五条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）未设立临床用血管理委员会或者工作组的；（二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的；（三）未建立血液发放和输血核对制度的；（四）未建立临床用血申请管理制度的；（五）未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的；（六）未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的；（七）将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的；（八）违反本办法的其他行为。（二）血液出入库、储存（二）血液出入库、储存v血液来源v入库验收和登记v血液储存v用血申请和审批v出库核对和登记1.血液来源血液来源检查内容v医疗机构应当使用卫生行政部门指定血站提供的血液。v因应急用血或者避免血液浪费，因应急用血或者避免血液浪费，在保证血液安全的前提下，经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门核准，医疗机构之间医疗机构之间可以调剂血液。具体方案由省级卫生行政部门制订。检查方法v抽查输血病历，对比血液出入库记录，血站出库单，看临床用血来源是否合法常见违法行为处理v医疗机构非法采集血液的，违反了中华人民共和国献血法第十八条第一项，按照中华人民共和国献血法第十八条第一项的规定由县级以上地方人民政府卫生行政部门予以取缔，没收违法所得，可以并处十万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。v常见违法行为处理v第三十六条第三十六条医疗机构使用未经卫生行政部门指定的血站供应的血液的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门给予警告，并处3万元以下罚款；情节严重或者造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。2.入库验收和登记入库验收和登记检查内容v入库验收并建立登记，内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装，标签（血站的名称、献血编号或者条形码、血型、血液品种、采血日期及时间或者制备日期及时间、有效期及时间、储存条件）。v运输情况检查方法v1.在输血科（血库）查看入库登记，查验相关登记验收项目是否齐全；经办人是否签名；保存时间是否为10年。v2.查验医疗机构取血设备是否符合要求，有无温控装置及血液运输记录；v3.抽查储存血液，看血袋包装、标识是否合格。常见违法行为处理v医疗机构不按规定对临床用血进行核查，将不符合国家规定标准的血液用于临床的，违反了中华人民共和国献血法第十三条规定，按照该法第二十二条规定，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正；给患者造成损害的，依法赔偿，对直接负责的主管人员和其他责任人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。常见违法行为处理v第三十八条第三十八条医疗机构及其医务人员违反本法规定，将不符合国家规定标准的血液用于患者的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正；给患者健康造成损害的，应当依据国家有关法律法规进行处理，并对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。3.血液储存血液储存检查内容v1.储血使用专用冰箱，储血冰箱内严禁存放其他物品；v2.不同血型血液、血液成分应分别储存于冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显标识；v3.冰箱每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次；v4.血液储存温度和保存期限符合要求；v5.临床科室不得自行贮血。检查方法v1.现场查看储血冰箱是否专用，温控系统运行是否正常；v2.抽查标识区域内血液血型是否相符，有无过期血液；v3.查看冰箱消毒记录、空气培养报告；v4.查看储血冰箱温度记录；v5.抽查临床科室冰箱，看有无储存血液。血液保存温度和期限血液保存温度和期限v全血、红悬、少白细胞红细胞、浓缩红细胞42ACD21天,CPD28天,CPDA35天。v洗涤红细胞（WRC）、新鲜液体血浆4224小时内输注。v冰冻红细胞（FTRC）42解冻后24小时内输注。v血小板（PC1）22224小时（普通袋）或（轻振荡）5天（专用袋制备）。v机采浓缩白细胞悬液22224小时v新鲜冰冻血浆、冷沉淀20以下一年。v普通冰冻血浆（FP）20以下四年常见违法行为处理v临床用血的包装、储存、运输不符合国家规定的卫生标准的，违反了中华人民共和国献血法第十二条规定，按照中华人民共和国献血法第二十条规定，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，给予警告，可以并处一万元以下的罚款。4.用血申请和审批用血申请和审批v检查内容v用血申请手续完善，申请输血由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科(血库)备血。v同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。v同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。v同一患者一天申请备血量