医疗机构申请变更申请报告与医疗机构病历管理规定汇编医疗机构申请变更申请报告医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）法定代表 人（章）（主要负责人）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明一、总体要 求：1、 此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专 用2、 使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标 题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水3、 使用中国法定计量单位和符号规范填写，文字简练，不得涂改5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章二、 封面填写要求：1、 医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致2、 登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号3、 申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期三、 附表6—1申请变更登记事项填写要求：1、 “原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写2、 “申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“/”表 示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）XX科 目” o四、附表6-2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求:1、 申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；2、 申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；3、 上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填 写。
五、附表6 — 3 — 1、6 — 3 — 2、6 — 4均由卫生行政部门填写附表61篇二：医疗机构变更注册申请书原件医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称**（与《医疗机构执业许可证》一 致）（章）登记号法定代表人**（与《医疗机构执业许可证》一致）（章）（主要负责人）申 请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制篇三：医疗机构申请变更登记注册书范本附表6批准文号字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称北京XX诊 所登记号1 1 0 1 0 3 0 4 4 1 1 （医疗机构代码）法定代表人张三（主要负责人）申 请日期2 0 0 7年1月（章）日1中华人民共和国卫生部制附表6-1 （ —）申请变更登 记事项附表6-2 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见附表61附表62 （核准变 更登记事项）医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定（20**年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管 理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历电子病历与纸质 病历具有同等效力第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼） 职人员，负责病历和病案管理工作医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反 馈制度医疗机构医务部门负责病历的质量管理第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研 究目的泄露患者的病历资料第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度， 为同一患者建立唯一的标识号码已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码 与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索门 （急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、 《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病 历第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记 录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记 录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记（来自：••）录、输血治疗知情同意书、特 殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报 告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记 录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术 安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程 记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、 医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录第三章病历的保管第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同 意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管住院病历由医疗机构负责保管第十一条门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患 者保管第十二条门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后 24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首 个工作日内将门（急）诊病历归档第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管因医疗活动或者工作需 要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
医疗机构 应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历 患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐 匿、销毁、抢夺、窃取病历第四章病历的借阅与复制第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫 生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部 门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向 患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅查阅后应当 立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还查阅的病历资料不得带离患者就诊医 疗机构第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依 规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申 请受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审 核一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代 理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法 定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死 亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证 明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死 亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证 明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医 嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重 （病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同 意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部 门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需 要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗 机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取 病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明 （需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）保险机 构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保 险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供 保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料合同或者 法律另有规定的除外。
第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历 尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规 定完成病历后，再对新完成部分进行复制第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员 通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定 地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认 无误后，加盖医疗机构证明印记第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费第五章病历的封存与启封第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者 其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复 制件医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历 封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构 公证的情况下，对病历进行确认，由公下页医疗机构病历管理规定证机构签封病历复制件第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用按照《病历书写基本规范》 和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成 病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施第六章病历的保存第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等 对纸质病历进行处理后保存第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之 日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管 医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者 省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管第七章附则第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释第三十二条本规定自20**年1月1日起施行原卫生部和国家中医药管理局于 20**年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发（20**1 193号）同时废止6上 页。