十三、疼痛治疗管理与持续改进评审标准评审要点4. 13. 1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规 定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围4. 13. 1. 1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定[C]1. 有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记2. 有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范3. 执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围 与执业资格范围相符4. 有创操作实行资格授权制B]符合" C ”，并1. 科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年 以上2. 开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准3. 主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措 施A】符合“B”，并相关学科有协调协作机制4. 13. 2依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪 随访等相关制度，规范开展诊疗活动4. 13. 2. 1依据服务范围，建立疼痛[C]1. 依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序， 对疼痛强度进行量评估、疗效评估与追踪随访等相关制度， 规范开展诊疗活动2. 根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”， 制定适宜的诊疗力o3. 有疼痛疗效评估的规范与程序。
对治疗效果进行追踪随 访B]符合" C ”，并1. 承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指 导2. 科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价A】符合“B”，并有完整的疼痛治疗病历档案与定期总 结评价，提高诊疗质量4. 13. 3依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履 行知情同意手续4. 13. 3. 1依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育， 履行知情同意手续[C]1. 对疼痛患者进行疼痛知识的宣教2. 有疼痛诊疗知情同意规范实施有创镇痛诊疗操作应履 行书面知情同意B】符合"C”，并根据患者疼痛评估，提供可选择的个 体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式 进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中A】符合“ B ”，并知情同意资料完整，疼痛知识教育好4. 13. 4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程 序，有相关培训教育4. 13. 4. 1有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关 培训教育[C]1. 有疼痛治疗风险防范与处置预案包括：常见并发症的 预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及 各类风险的处置预案2. 有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。
B】符合“ C”，并1.相关人员熟悉各种并发症及风险 防范的措施2.相关人员熟悉各类风险的处置流程和岗位职责A】符合"B”，并定期对常见并发症的追踪分析，改进 防范措施，降低医疗风险4. 13. 5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成 的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职 责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控 管理，定期评价质量，促进持续改进4. 13. 5. 1有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工 作[C]1. 有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理 工作2. 有质量与安全管理相关制度与质量控制指标B]符合" C ”，并1. 开展全程疼痛诊疗质量监控2. 定期评价疼痛诊疗质量，有持续改进措施A】符合“B”，并有完整的质量管理资料，体现持续改 进成效。