血液透析通道及PICC置管术的超声检查及诊断-课件

血液透析通道及血液透析通道及PICCPICC置管术的超置管术的超声检查及诊断声检查及诊断概念：概念：+血液透析：（hemodialysis，HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，在透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。建立和维护良好的血液净化的血管通路，是保证血液净化顺利进行和充分透析的首要条件。血液透析动静脉造瘘术前上肢血管多普勒超声评价血液透析动静脉造瘘术前上肢血管多普勒超声评价血液透析动静脉造瘘术前上肢血管多普勒超声评价血液透析动静脉造瘘术前上肢血管多普勒超声评价指南指南指南指南+检查目的+了解上肢动脉及浅静脉信息了解上肢动脉及浅静脉信息+协助血液透析动静脉造瘘手术位置选择协助血液透析动静脉造瘘手术位置选择+有助于增高内瘘成功率有助于增高内瘘成功率+有助于选择最合适的内瘘类型有助于选择最合适的内瘘类型动脉评估动脉评估+有无斑块、狭窄或闭塞，有无钙化等（如明显中心性钙化则吻合困难）+有无解剖变异（如高位桡动脉，发生率约5-10%）+内径测量（0.2cm）+收缩期/舒张期峰值流速常评估手腕处桡动脉、肘窝处肱动脉内径，有时需尺动脉的相应评估静脉评估静脉评估+有无血栓、狭窄及闭塞+内径测量（0.25cm，国外建议扩张后测量，其值更接近于动脉化的静脉，分段测量，如头静脉前臂段下份、中份、上份、肘窝处以及上臂段上份、中份、下份）+上肢浅静脉分布情况+如无合适静脉，则应寻找适合移植的静脉静脉评估静脉评估u任何静脉狭窄的位置和长度均需标明，如静脉有硬化或管壁增厚，应当测量管腔内径并标明异常u如靠近内瘘位置有大的分支静脉可导致内瘘不成熟，故静脉分支位置及大小应当标明同时，应当检测双侧颈内静脉及锁骨下静脉，确定是否呼吸期相性、心脏搏动传导以排除流出端狭窄u如颈内或锁骨下静脉频谱异常应当行静脉造影或MRI、CT进一步评估头静脉和/或上腔静脉自体动静脉瘘血管选择原则自体动静脉瘘血管选择原则+先非惯用手，后惯用手，先远端后近端+上臂贵要静脉内径足够大，至少4cm长度（以确定有足够的静脉流出）+如上臂无合适静脉造瘘，则应当测量肘静脉及腋静脉最大径以移植血管，移植血管所需静脉内径0.4cm+浅静脉位置表浅易于置管动静脉瘘的吻合方式动静脉瘘的吻合方式 动、静脉端端吻合端侧吻合侧侧吻合首选动、静脉端侧吻合上肢浅静上肢浅静脉及动脉解脉及动脉解剖剖适应证与禁忌证适应证与禁忌证+适应证 血液透析用动静脉造瘘术前准备+禁忌证和局限性 上肢淤血、血肿、严重水肿 相应浅静脉内仍保留输液用导管仪器设备仪器设备+高频线阵探头：10-15MHz+锁骨下起始段：可选用2-5MHz的凸阵探头+止血带备用：浅静脉内径较细或有输液用导管留置史，置于上臂中上部检查步骤检查步骤+检查前准备 询问有无输液导管留置史、血栓史、外伤史 双上肢血压及动脉搏动情况 平卧或坐位，舒展上肢+检查内容 有无动脉解剖变异，逐段测量备选动脉内径 头静脉、贵要静脉及其属支走行并分段测量主干内径 必要时描记备选静脉走行注意事项注意事项+扫描头静脉及贵要静脉全程，确认其全程及汇入的深静脉均通畅，无血栓形成+分段测量头静脉及贵要静脉内径，并记录头静脉及贵要静脉主要属支汇入位置+应用止血带，有助于观察有无浅静脉主干局限性僵硬、扩张不佳，并有利于浅静脉属支的检出+根据临床需求，采用标记笔标记头静脉或贵要静脉全程，标记一般在手术前一日进行报报 告告+超声描述：如动脉内中膜、解剖情况及内径；静脉通畅性、内径及属支，并注明静脉内径测量时是否使用止血带+超声诊断：动脉、静脉通畅性及解剖特点+可能的建议血液透析动静脉内瘘彩色多普勒超声检查指南血液透析动静脉内瘘彩色多普勒超声检查指南血液透析动静脉内瘘彩色多普勒超声检查指南血液透析动静脉内瘘彩色多普勒超声检查指南检查目的 评价透析动静脉内瘘的通畅性 检测内瘘并发症：如血栓、狭窄、闭塞、窃血、静脉瘤样扩张、血肿、动脉瘤等动静脉内瘘示意图动静脉内瘘示意图适应证适应证+内瘘的震颤、杂音减弱或消失+术后引流静脉属支过多致内瘘难以成熟+透析时针刺困难+透析时血流量下降、动态静脉压增高、通路再循环增大+瘘侧肢体水肿和/或疼痛、穿刺后出血时间延长+不可解释的Kt/v（透析充分性的一项指标）Kt/v:尿素清除指数的正常值范围：1.2-1.4其中：K指的是EffectiveUreaClearance（有效尿素清除率）T指的是EffectiveDialysisTime（有效透析时间）V指的是VolumeofDistributionofUrea（尿素容积分布）+疑诊狭窄、血栓、窃血、血肿、动脉瘤或静脉瘤样扩张等并发症禁忌证禁忌证+禁忌证与局限性 检查区域溃疡或针刺后针孔处出血使用绷带 极严重的低血压（血流量及流速受影响)检查前准备检查前准备+了解造瘘次数、位置、吻合方式、每次使用时间、内瘘失败原因、现用内瘘情况+了解有无上肢或颈胸部手术史或有创性检查及治疗史+观察手术切口位置有无红肿、瘀斑、血管膨出+触诊内瘘，了解有无搏动及震颤+平卧或坐位均可，舒展上肢移植动静脉内瘘移植动静脉内瘘+移植动静脉内瘘（graftAVF）:自身血管差，或自身血管无法再利用时才考虑作移植动静脉内瘘+移植动静脉内瘘血管移植部位的顺序：首先选择非惯用侧上肢前臂，然后依次为惯用侧上肢前臂，非惯用侧上肢上臂，惯用侧上肢上臂，下肢大腿，最后选择特殊部位如颈部、胸壁等检查内容检查内容+检查顺序 流入道动脉 动静脉瘘 流出道静脉及属支 瘘后远心端动脉+分别采用灰阶、彩色及脉冲多普勒检查正常动静脉内瘘表现正常动静脉内瘘表现+流入道动脉：低阻血流频谱，血流速度可增高+动静脉瘘：低阻血流频谱，可出现频谱紊乱，流速较流入道动脉增高+流出道静脉：呈动脉样低阻血流频谱，由动静脉内瘘处向近心端方向流速逐渐减低，探头加压后静脉管腔消失正常动静脉内瘘血流频谱正常动静脉内瘘血流频谱动静脉内瘘常见并发症的超声诊断动静脉内瘘常见并发症的超声诊断狭窄+多发生在动静脉瘘口及流出道静脉+超声测量应测量流入道动脉（近瘘口处）、动静脉瘘口处血流速度，分段测量流出道静脉血流速度+多普勒角度60+动静脉瘘口狭窄的诊断一般基于瘘口处流速与流入道动脉流速的比值；流出道静脉狭窄的诊断一般基于可疑狭窄处流速与相邻静脉段内流速的比值。推荐标准：流速比值2.5，狭窄50%吻合口狭窄吻合口狭窄动静脉内瘘常见并发症的超声诊断动静脉内瘘常见并发症的超声诊断血栓与闭塞+血栓与狭窄密切相关，常发于静脉侧，静脉管腔压瘪可除外血栓形成+闭塞处彩色多普勒血流中断，频谱多普勒信号消失+流入道动脉高阻频谱改变动静脉内瘘常见并发症的超声诊断动静脉内瘘常见并发症的超声诊断+窃血综合征：对于端侧及侧侧吻合的动静脉内瘘，瘘口远心端动脉血流反向并出现手部缺血症状，应考虑窃血综合征，部分患者内瘘远心端动脉血流反向时手部可无缺血症状+静脉瘤样扩张：流出道静脉上常可出现局部内径膨大，测量其最大内径、范围，描述与内瘘或肘横纹的位置关系静脉瘤样扩张静脉瘤样扩张注意事项注意事项+检查时手法轻柔，勿造成人为狭窄假象+应注意随时调节仪器条件+迂曲的静脉可呈连续不规则“S”形或扭曲，横向或向深层走行，此时机器调节及追踪管腔尤为重要报告内容和要求报告内容和要求+报告基本内容包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必需内容+超声描述：瘘口处是否通畅，流入道动脉、流入道静脉血流情况，描述有无并发症，如狭窄、血栓、闭塞、静脉瘤样扩张等，若存在则需进一步描述病变位置、范围、严重程度报告内容和要求报告内容和要求+进一步描述 狭窄或闭塞相关血流频谱特征，记录血流速度 瘘口前后动脉血流方向 流出道静脉粗大属支位置、内径及血流情况+超声诊断 瘘的通畅性、并发症及其他发现PICCPICC置管术置管术+概念 外周静脉植入中心静脉导管(peripherauyinsertedcentralcatheter,PICC)是由外周静脉穿刺插管，其导管的尖端定位于上腔静脉.从90年代开始引进我国,并在临床广泛应用类似于临床上面经常使用的套管针。但是导管出口直到上腔静脉。现在多用于需要长期化疗的血液病病人。PICCPICCPICCPICC（经皮外周静脉插管）的作用（经皮外周静脉插管）的作用（经皮外周静脉插管）的作用（经皮外周静脉插管）的作用+减少对外周静脉的刺激，保护血管+减少渗漏、感染+减少穿刺的痛苦PICCPICC置管的适应证置管的适应证+需要长期静脉输液，但外周浅静脉条件差，不易穿刺成功者；+需反复输入刺激性药物，如化疗药物；+长期输入高渗透性或粘稠度较高的药物，如高糖氨基酸；+需要使用压力或加压泵快速输液者，如输液泵；+需要反复输入血液制品，如全血，血浆，血小板等；+需要每日多次静脉抽血检查者。PICCPICC置管的禁忌证置管的禁忌证l患者身体条件不能承受插管操作，如凝血机制障碍，免疫抑制者慎用；l已知或怀疑患者对导管所含成分过敏者；l既住在预定插管部位有放射治疗史；l既往在预定插管部位有静脉炎和静脉血栓形成史，外伤史，血管外科手术史；l局部组织因素，影响导管稳定性或通畅者。PICCPICC的置管的置管+静脉的选择：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等肘部粗大血管。（首选贵要静脉）+进针点的定位：肘关节下方12CM，长度为肘关节到对侧胸锁关节，约4043CM.+置管配合：嘱其将头部偏向静脉穿刺的一侧，防伤及颈外静脉。+注意事项：操作中注意无菌原则！操作方法操作方法 患者取仰卧位，用皮尺测量患者从穿刺部位至上腔静脉的长度，一般4548cm，选择好穿刺部位后，扎止血带，常规消毒，按说明进行PICC导管静脉穿刺，根据病人的情况保留导管长度，穿刺完毕后进行X线摄片，确定在上腔静脉后即可使用。(如导管进入右心房，会引起心律失常、心肌损伤、心包填塞等)PICCPICC置管血管路径置管血管路径PICCPICC置管术后常见的并发症置管术后常见的并发症+机械性静脉炎机械性静脉炎+血栓性静脉炎血栓性静脉炎+感染感染+导管堵塞导管堵塞血栓性静脉炎形成原因血栓性静脉炎形成原因+选择小静脉、粗导管，造成血管内膜的损伤；+穿刺时损伤哪个血管内膜，导管尖端位于上臂远端未达到上腔静脉；+封管不规范，导致血栓形成；PICCPICC术后超声检测术后超声检测 从置管处沿静脉走行向近心端追踪，对肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、腋静脉、颈内静脉及锁骨下静脉进行全程显示，以观察导管在血管内是否呈现出规整的平行回声、位置及大体走向，且置管部位是否挤压。仔细查看静脉管径、血流方向及状态，是否有血栓形成及位置、大小、波及范围等。THANK THANK YOU!YOU!