超声引导在慢性疼痛治疗应用课件

超声引导在慢性疼痛治疗应用超声引导在慢性疼痛治疗应用Page 2 超声基础知识超声基础知识超声在周围神经阻滞的应用超声在周围神经阻滞的应用超声在脊柱注射的应用超声在脊柱注射的应用超声在肌骨的应用超声在肌骨的应用 超声在疼痛领域的超声在疼痛领域的应用应用n诊断：诊断：产科超声产科超声 心血管超声心血管超声 肿瘤超声肿瘤超声 骨关节超声骨关节超声 软组织超声软组织超声 -医师的第二个听诊器医师的第二个听诊器n治疗：治疗：肿瘤治疗肿瘤治疗 超声引导技术超声引导技术 -第三只眼第三只眼超声在疼痛诊断中的作用超声在疼痛诊断中的作用n 关节疾病的诊断关节疾病的诊断 跟腱炎等软组织疼痛的诊断跟腱炎等软组织疼痛的诊断 骨折的诊断骨折的诊断 神经周围囊肿及肿瘤的诊断神经周围囊肿及肿瘤的诊断 内脏痛及腹壁痛的鉴别诊断内脏痛及腹壁痛的鉴别诊断 还可用于治疗后疗效的评估还可用于治疗后疗效的评估 超声在疼痛治疗中的作用超声在疼痛治疗中的作用 定位定位 引导引导 治疗治疗n超声引导下周围神经阻滞超声引导下周围神经阻滞 n超声引导下硬膜外阻滞超声引导下硬膜外阻滞 n超声引导下椎旁、脊柱小关节阻滞超声引导下椎旁、脊柱小关节阻滞 n超声引导下痛点阻滞超声引导下痛点阻滞 n超声引导下关节腔阻滞超声引导下关节腔阻滞 n其他其他 ：神经毁损、导管置入、电极植入、内镜超声等等：神经毁损、导管置入、电极植入、内镜超声等等n治疗超声治疗超声神经阻滞微创介入药物治疗疼痛治疗物理治疗手术疼痛治疗方法 慢性疼痛治疗的主体慢性疼痛治疗的主体 神经阻滞神经阻滞神经阻滞神经阻滞 微创介入技术微创介入技术微创介入技术微创介入技术 神经阻滞及微创介入的定位方法神经阻滞及微创介入的定位方法 盲穿盲穿盲穿盲穿：n n解剖定位解剖定位解剖定位解剖定位n n异感定位异感定位异感定位异感定位 神经刺激器定位神经刺激器定位神经刺激器定位神经刺激器定位 可视化技术（眼睛放在针尖、刀尖、导管尖）可视化技术（眼睛放在针尖、刀尖、导管尖）可视化技术（眼睛放在针尖、刀尖、导管尖）可视化技术（眼睛放在针尖、刀尖、导管尖）n n超声超声超声超声和放射学定位（和放射学定位（和放射学定位（和放射学定位（CTCT、X X线线线线 ）盲法穿刺优点：方便、简单缺点：不准确合并症优点：提高准确率缺点：不能可视化需靠近神经优点：位置精确可视化缺点：不易携带辐射损伤场所限制优点：准确率高可视化动态观察无放射损伤易携带缺点：骨骼、气体等较深部位神经阻滞、介入目标神经阻滞、介入目标-安全、有效安全、有效神经刺激器X线CT超声引导 超声引导下超声引导下神经阻滞及微创介入神经阻滞及微创介入 疼痛治疗疼痛治疗的新趋势的新趋势Ultrasonography in Pain Medicine:Ultrasonography in Pain Medicine:Opening the Third EyeOpening the Third Eye第三只眼第三只眼 IASPIASP 超声引导下治疗的循证医学分级超声引导下治疗的循证医学分级 超声引导下超声引导下外周神经阻滞（麻醉）外周神经阻滞（麻醉）Level Level I I超声引导下超声引导下关节腔及滑囊阻滞关节腔及滑囊阻滞Level Level I I超声引导下超声引导下脊柱相关阻滞脊柱相关阻滞Level Level I I超声引导下超声引导下星状神经节阻滞星状神经节阻滞Level Level IIII 超声引导下超声引导下肋间神经阻滞肋间神经阻滞Level Level IIIIII超声引导下外周神经阻滞影响因素超声引导下外周神经阻滞影响因素图像优化图像优化图像解释图像解释了解设备操作了解设备操作针行进过程的可视化针行进过程的可视化美国区域麻醉和疼痛医学协会和欧洲区域麻醉和疼痛治疗联合委员会美国区域麻醉和疼痛医学协会和欧洲区域麻醉和疼痛治疗联合委员会提高超声引导下神经阻滞的安全性提高超声引导下神经阻滞的安全性 学习模型学习模型 新型的穿刺针新型的穿刺针 超声机超声机 操作技巧操作技巧常用的模型常用的模型水模型水模型明胶模型明胶模型针的显影明显加强，练习操作者的针与传感器的协针的显影明显加强，练习操作者的针与传感器的协调能力及穿刺手法调能力及穿刺手法新鲜的肉新鲜的肉尸体尸体使用有限，而且价格昂贵使用有限，而且价格昂贵完美的超声穿刺针应具备以下几点：完美的超声穿刺针应具备以下几点：穿刺针成像清晰，尤其是针尖部位穿刺针成像清晰，尤其是针尖部位适用于在多种组织中操作适用于在多种组织中操作多种角度成像都很清晰多种角度成像都很清晰伪影少伪影少没有阴影没有阴影与周围组织易区分与周围组织易区分目前还没有理想的穿刺针目前还没有理想的穿刺针新型的回声增强针：新型的回声增强针：提高针体及针尖在超声图像中的显示清晰度提高针体及针尖在超声图像中的显示清晰度新型穿刺针新型穿刺针凹槽式凹槽式超声针针体表面或者针体内部超声针针体表面或者针体内部制作了许多凹槽，增加了针体向超声波发射制作了许多凹槽，增加了针体向超声波发射源方向的反射源方向的反射表面涂层表面涂层穿刺针表面制作了可捕捉空穿刺针表面制作了可捕捉空气微泡的聚合物涂层气微泡的聚合物涂层回声增强针回声增强针反射波反射波普通穿刺针普通穿刺针反射波反射波回声增强针回声增强针 制作凹槽制作凹槽 增加反射波增加反射波 提高清晰度提高清晰度葆雅增强针在葆雅增强针在6060度度穿刺穿刺时的超声图像；蓝色箭时的超声图像；蓝色箭头处为两个头处为两个10mm10mm的回声的回声增强区（括号区域）之增强区（括号区域）之间的间的2mm2mm无回声区无回声区超声机器超声机器超声穿刺引导架超声穿刺引导架一一种新型的激光引导架种新型的激光引导架空间复合成像（空间复合成像（3D超声）超声）新的操作软件新的操作软件能够优化波束指向性，对感兴趣的部位进行能够优化波束指向性，对感兴趣的部位进行多方向、多角度扫描多方向、多角度扫描超声组的操作方法（超声组的操作方法（1 1）图图12.12.安置有无菌引导架的超声探头安置有无菌引导架的超声探头图图14.14.超声引导进针过程超声引导进针过程图图13.13.安置有无菌引导架的超声探头安置有无菌引导架的超声探头超声组的操作方法（超声组的操作方法（1 1）图图12.12.安置有无菌引导架的超声探头安置有无菌引导架的超声探头图图14.14.超声引导进针过程超声引导进针过程图图13.13.安置有无菌引导架的超声探头安置有无菌引导架的超声探头操作者操作者人体解剖学知识及超声横断面解剖知识人体解剖学知识及超声横断面解剖知识做到穿刺针和传感器的良好协调，做到穿刺针和传感器的良好协调，专门的训练非常重要专门的训练非常重要穿刺技巧穿刺技巧探头可施加一定的压力，避免探头在皮肤滑动探头可施加一定的压力，避免探头在皮肤滑动尽量只移动探头来使针尖和探头的位置重新对齐尽量只移动探头来使针尖和探头的位置重新对齐针体和针尖全部重新进入图像才能继续进针针体和针尖全部重新进入图像才能继续进针穿刺技巧穿刺技巧平面内穿刺平面内穿刺应尽可能将穿刺针与探头平行应尽可能将穿刺针与探头平行且位于探头平面内，保持在进针过程中针尖可视。且位于探头平面内，保持在进针过程中针尖可视。平面外操作平面外操作应尽可能将针尖位于探头平面内应尽可能将针尖位于探头平面内 该法更难判断针尖的位置该法更难判断针尖的位置平面内操作方法平面内操作方法平面外操作方法平面外操作方法(OOP)针尖的捕捉针尖的捕捉2728探头分类n按波束几何形状分类：按波束几何形状分类：线性探头线性探头扇形探头扇形探头凸形探头凸形探头脚板式探头脚板式探头腔内探头腔内探头 高频直线探头高频直线探头 低频弧形探头低频弧形探头 高频高频直线小探头直线小探头常用超声探头常用超声探头 超声探头选择超声探头选择超声探头选择超声探头选择 n n脚板式探头：便于穿刺引导，体积小，穿刺更为灵活脚板式探头：便于穿刺引导，体积小，穿刺更为灵活脚板式探头：便于穿刺引导，体积小，穿刺更为灵活脚板式探头：便于穿刺引导，体积小，穿刺更为灵活n n腔内探头：阴道内、直肠内、胃内、食道等腔内探头：阴道内、直肠内、胃内、食道等腔内探头：阴道内、直肠内、胃内、食道等腔内探头：阴道内、直肠内、胃内、食道等n n心脏探头心脏探头心脏探头心脏探头探头的准备：无菌、保证探头与皮肤间无气体存在 Sparq (PHILIPS）IU22Page 33瘦小身材，适合任何环境，包括狭窄的床旁，瘦小身材，适合任何环境，包括狭窄的床旁，手术间，急救室手术间，急救室 图图1.1.PhilipsPhilips HDI 5000 HDI 5000型超声仪（荷兰飞利浦公司型超声仪（荷兰飞利浦公司型超声仪（荷兰飞利浦公司型超声仪（荷兰飞利浦公司）超声引导技术超声引导技术实施超声引导进行神经阻滞主要有两种方式实施超声引导进行神经阻滞主要有两种方式:n体表标记技术体表标记技术n实时引导技术实时引导技术n 体表标记技术体表标记技术实时引导技术实时引导技术 平面内及平面外穿刺技术平面内及平面外穿刺技术不同部位进针角度与成像清晰度不同部位进针角度与成像清晰度 不同进针角度与反射波接收量不同进针角度与反射波接收量超声引导治疗的原则超声引导治疗的原则n操作（进针）过程需在影像监控下进行操作（进针）过程需在影像监控下进行n平面内进针优于平面外平面内进针优于平面外n进针的方向尽量与探头方向平行进针的方向尽量与探头方向平行n一般长度的针即可，深部组织需较长的穿刺针一般长度的针即可，深部组织需较长的穿刺针Page 47Page 48 超声基础知识超声基础知识超声在周围神经阻滞的应用超声在周围神经阻滞的应用超声在脊柱注射的应用超声在脊柱注射的应用超声在肌骨的应用超声在肌骨的应用 超声引导下星状神经节阻滞超声引导下星状神经节阻滞n内侧：椎间孔、椎间盘、椎体、内侧：椎间孔、椎间盘、椎体、气管、食道气管、食道n外侧：前斜角肌、膈神经外侧：前斜角肌、膈神经n前：颈动脉鞘、椎动脉、椎静脉前：颈动脉鞘、椎动脉、椎静脉n下前：锁骨下动脉、椎动脉起始、下前：锁骨下动脉、椎动脉起始、肺尖和胸膜顶肺尖和胸膜顶n后方：颈长肌后方：颈长肌颈部颈部血管神经集中的部位血管神经集中的部位 星状神经节比邻星状神经节比邻超声引导下的星状神经节阻滞 在超声引导下星状神经节阻滞较传统星状神经节在超声引导下星状神经节阻滞较传统星状神经节在超声引导下星状神经节阻滞较传统星状神经节在超声引导下星状神经节阻滞较传统星状神经节阻滞准确性，安全性更高。阻滞准确性，安全性更高。阻滞准确性，安全性更高。阻滞准确性，安全性更高。超声于星状神经节阻滞前常规检查超声于星状神经节阻滞前常规检查超声于星状神经节阻滞前常规检查超声于星状神经节阻滞前常规检查 ，可及时发现可及时发现可及时发现可及时发现颈部病变，减少盲穿的合并症及风险颈部病变，减少盲穿的合并症及风险颈部病变，减少盲穿的合并症及风险颈部病变，减少盲穿的合并症及风险常见颈部病变：甲状腺占位、穿刺路径血管变异常见颈部病变：甲状腺占位、穿刺路径血管变异常见颈部病变：甲状腺占位、穿刺路径血管变异常见颈部病变：甲状腺占位、穿刺路径血管变异或动脉瘤、颈内静脉血栓、动脉粥样硬化斑等或动脉瘤、颈内静脉血栓、动脉粥样硬化斑等或动脉瘤、颈内静脉血栓、动脉粥样硬化斑等或动脉瘤、颈内静脉血栓、动脉粥样硬化斑等颈神经根阻滞颈神经根阻滞C5C6C7AA肋间神经阻滞肋间神经阻滞5757RibRibRibRibPleura肋间神经阻滞肋间神经阻滞5858RibRibPleuraRibRibRibRib肋间神经阻滞肋间神经阻滞5959RibRibRibRib 腹壁神经阻滞（腹壁神经阻滞（TAP)Position&Location Intercostal NerveExternal oblique muscle EO 腹外斜肌腹外斜肌 Internal oblique muscle IO 腹内斜肌腹内斜肌Transverse abdominal muscle TA 腹横肌腹横