药物治疗学 儿科课件 小儿腹泻病

儿童腹泻infantile diarrhea 重庆医科大学附属儿童医院药学部 谷容2015.4.15主要内容定义、概述、分类、病因 发病机制、临床表现 诊断小儿三种常见肠炎的临床特点治疗、预防常用药物案例2定 义多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的一组常见疾病小婴儿发病率高（6月2岁）3概 述 1年龄：6个月2岁 ，1岁者约占50%季节：四季均可发病 病毒性秋末、春初 细菌性夏季 非感染性腹泻 季节不明显是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因4概述 252002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea，2004Sources:The world health report 2003,WHO,Geneva.分 类6按病因分按病因分按病程分按病程分按腹泻程度分按腹泻程度分感染性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻急性：急性：222月月轻度腹泻轻度腹泻重度腹泻重度腹泻病 因易感因素（内因）感染（外因）喂养及护理不当（10%）食物过敏及吸收不良7易感因素（内因）消化系统发育不成熟机体防御功能差人工喂养8感染（外因）1肠道内病毒感染 占80%轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等肠道内细菌感染 大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌9感染（外因）2肠道内真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染 症状性腹泻（上感、肺炎败血症等）10喂养及护理不当喂养质和量不当环境、情绪影响11食物过敏及吸收不良牛奶、豆浆过敏酶的缺乏、脂肪泻12发病机制渗透性腹泻-肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质分泌性腹泻-肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻-炎症所致的液体的大量性渗出肠道功能异常性腹泻-肠道运动功能异常 临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生13发病机制-细菌直接侵袭作用炎性变化明显：14直接侵袭直接侵袭小肠结肠肠壁肠壁粘膜充血、水肿、粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血发病机制-病毒感染15回吸收功能回吸收功能 双糖酶双糖酶(乳糖酶乳糖酶)病毒侵入病毒侵入双糖双糖分解不全分解不全乳糖乳糖 渗渗透透性性腹腹泻泻Na转运转运障碍障碍 水水水水 电解质电解质电解质电解质 发病机制-非感染性腹泻饮食不当16食物过量食物过量成份不当成份不当 食物食物发酵腐败发酵腐败肠腔内渗透压肠腔内渗透压 消化功能消化功能 紊乱紊乱渗透性腹泻渗透性腹泻临床表现-急性腹泻轻型：胃肠道症状：腹泻、呕吐、腹痛重型：胃肠道症状（重）脱水：不同程度、不同性质 代谢性酸中毒 电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙 全身中毒症状：发热、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克17脱水程度的评估轻度中度重度失水占体重(%)551010精神状态稍差萎靡或烦躁不安极萎靡唇、舌黏膜稍干燥干燥干裂前囟、眼眶稍凹凹陷明显凹陷皮肤温度正常稍凉凉伴花纹皮肤弹性正常稍差极差尿量稍减少明显减少极少或无尿周围循环正常四肢凉血压低或休克18脱水性质的评估等渗低渗高渗发生率（%）40802050212失水与失钠比例失水=失钠失钠失水失水失钠血清钠(mmol/L)130150130150皮肤颜色发凉、发灰发灰、发花更明显发灰可有可无皮肤弹性不好极差尚可皮肤潮湿度干湿而黏极干皮肤温度凉冰凉凉或热精神状态萎靡极萎靡烦躁口渴感明显不明显极明显尿量减少减少不明显减少极明显19脱水性质的临床判断20临床表现-迁延性和慢性腹泻似重型的临床表现伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏。易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群失调。21诊 断根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状22判断判断 感染性感染性 非感染性非感染性判断脱水判断脱水程度程度性质性质判断电解质紊乱判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱23鉴别诊断鉴别诊断几种不同病原所致的肠炎 124秋季腹泻秋季腹泻粪粪-口或呼吸道传播口或呼吸道传播624624月小婴儿月小婴儿伴发热、上感、呕吐伴发热、上感、呕吐大便：三多（大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液花汤样，少量粘液脱水脱水：轻：轻/中度，等渗中度，等渗/高渗高渗轮状病毒轮状病毒肠炎肠炎几种不同病原所致的肠炎 225多发于夏季多发于夏季各年龄期各年龄期（营养不良、人工喂养）（营养不良、人工喂养）起病缓慢，部分迁延起病缓慢，部分迁延病初不发热，少有呕吐病初不发热，少有呕吐大便：大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味大便培养大便培养脱水：多为等渗脱水：多为等渗/低渗低渗致大肠菌致大肠菌肠炎肠炎几种不同病原所致的肠炎 326常并发于其他感染常并发于其他感染大便大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液黄色稀便、泡沫多、带粘液 “豆腐渣豆腐渣”样样大便镜检：有真菌孢子体及菌丝大便镜检：有真菌孢子体及菌丝白色念珠菌白色念珠菌肠炎肠炎治疗-原则调整饮食、减轻胃肠道负担控制感染、合理应用抗生素纠正水及电解质紊乱加强护理，避免继发感染27治疗-措施饮食疗法液体疗法药物治疗迁延性和慢性腹泻的治疗28饮食疗法控制饮食暂停辅食注意食物的质和量适量口服ORS29液体疗法-小儿体液平衡特点小儿体液的总量 年龄越小，水分的比例越大体液的分布 年龄越小，细胞外液的量相对的多水分需求量 小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱30液体疗法-目的31纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能液体疗法-途径32口服静脉液体疗法-步骤累积损失量 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量 治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量 维持基本生理机能所必需的水分和电解质纠正酸中毒33补充累积损失量 134累积累积累积累积损失量损失量损失量损失量补充补充补充补充确定补液确定补液量量轻度：轻度：50ml/kg50ml/kg中度：中度：5050100ml/kg100ml/kg重度：重度：100120ml/kg100120ml/kg根据脱水程度、性质根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度决定补液量、成分、速度补充累积损失量 235确定补液确定补液成分成分等渗脱水：等渗脱水：2/31/22/31/2张张低渗脱水：等张低渗脱水：等张2/32/3张张高渗脱水：高渗脱水：1/31/81/31/8张张确定补液确定补液速度速度原则：先快后慢原则：先快后慢重症：扩容：重症：扩容：20ml/kg20ml/kg 30 301h1h内内其余：其余：812h812h内完成内完成累积累积累积累积损失量损失量损失量损失量补充补充补充补充补充继续损失量36继续继续继续继续损失量损失量损失量损失量补充补充补充补充确定补液确定补液量量确定补液确定补液速度速度应在应在2424小时内均匀滴入小时内均匀滴入于补完累积损失后于补完累积损失后 1416h1416h内均匀滴入内均匀滴入约为约为1040ml/kg.d1040ml/kg.d确定补液确定补液成分成分一般按一般按1/21/31/21/3张补给张补给补充生理需要量37生理生理生理生理需要量需要量需要量需要量补充补充补充补充确定补液确定补液量量一般按一般按1/51/5张补给张补给确定补液确定补液速度速度应在应在2424小时内均匀滴入小时内均匀滴入与继续损失量一起在与继续损失量一起在 1416h1416h内均匀滴入内均匀滴入约为约为6080ml/kg.d6080ml/kg.d（包括口服（包括口服）确定补液确定补液成分成分纠正代谢性酸中毒38轻症：病因处理轻症：病因处理中、重症：补碱量（换算成中、重症：补碱量（换算成5%5%碳酸氢钠注射液的碳酸氢钠注射液的mlml数）数）=体重体重 (-3-(-3-实际测得的实际测得的BEBE值）值）/0.6/0.6v通常先给计算剂量的通常先给计算剂量的1/31/31/21/2，4 4 8 8小时内滴注完毕，以后根据血气小时内滴注完毕，以后根据血气分析结果调整剂量分析结果调整剂量 391、先快后慢液体疗法-输液原则2、先浓后淡3、见尿补钾4、随时调整液体疗法-补钾注意事项见尿补钾静脉补钾浓度46小时40液体疗法-口服补液盐（ORS）（oral rehydration salts）氯化钠：3.5g碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：1.5g 葡萄糖：20g 加水至1000ml，成为2/3张液体 （Na+90mmol/L，K+20mmol/L）儿童可稀释41液体疗法-口服补液盐（ORS）-机制小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运42Na+葡萄糖葡萄糖载载 体体小肠上皮细胞小肠上皮细胞刷状缘刷状缘Na+葡萄糖葡萄糖Na+葡萄糖葡萄糖转运转运细胞内细胞内细胞间隙细胞间隙血液血液促进促进Na+、水吸收水吸收 Na+(钠泵钠泵)细胞间隙细胞间隙(Cl(Cl-)渗透压渗透压 水分进入血液水分进入血液液体疗法-口服补液盐（ORS）-特性优点：渗透压接近血浆 Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代谢性酸中毒 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收缺点：液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释)43液体疗法-注意事项新生儿：适当减少液体和电解质重度营养不良：适当减少液体量 滴速宜慢 浓度以2/31/2张为妥 建议补充10%葡萄糖和或血浆44药物治疗抗菌药物：细菌感染性腹泻时用，非感染性腹泻不用止泻剂：细菌性感染性腹泻禁用，应注意副作用肠黏膜保护剂：吸附病原体和毒素，维持正常吸收与分泌，增加屏障功能微生态制剂：恢复肠道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵袭45迁延性和慢性腹泻的治疗供给适量的热卡和蛋白质纠正营养不良状态、维持营养平衡纠正脱水、电解质和酸碱失衡注意相关疾病的治疗46营养治疗：减少营养不良发生 继续母乳喂养，配方奶喂养及已添加辅食者调整饮食，保证足够热能；乳糖不耐受者，采用去双糖饮食，可选用豆浆、酸奶或去乳糖配方奶；过敏性腹泻者，避免食用过敏原的食物；要素饮食是肠粘膜受损患儿最理想的食物；静脉营养，不能耐受口服营养物质者可采用 47预 防加强卫生宣教，培养良好卫生习惯提倡母乳喂养避免滥用抗生素、防止肠道菌群失调腹泻流行时加强消毒隔离48小儿急性腹泻常用药物吸附药和收敛药抗动力药抗分泌药解痉药抗菌药微生态药49药物治疗抗生素治疗：病毒性肠炎：不需抗生素治疗 细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素。微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群 宜间隔2小时使用抗生素助消化性药物：非感染性因素引起的腹泻止泻药：一般不用 黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜、屏障作用。50【口服补液盐口服补液盐】一袋5.125g：含氯化钠0.65，枸橼酸钠0.725，氯化钾0.375，无水葡萄糖3.375 与口服补液盐相比，减少了钠和葡萄糖的含量，从而减低了渗透压，更适合于婴幼预防脱水和轻中度无循环衰竭的脱水液体补充。服用时，一袋冲水250ml，补液总量根据患儿的脱水程度（轻度3050ml/kg，中度50100ml/kg，预防脱水1040ml/kg）少量多次46小时内给予。（WHO和世界儿童基金会于1978年建议口服补液盐作为腹泻病治疗的首选药，2006年3月23日推荐使用口服补液盐）51吸附和收验药此两类药在胃肠道不被吸收或很少吸收，随粪便排出体外。吸收病原和毒素，增强黏膜、屏障作用。代表药物：蒙脱石 鞣酸蛋白52【蒙脱石】适应症适应症：用于儿童急慢性腹泻，食管、胃及十二指肠疾病引起的相关疼痛症状的辅助治疗。药理作用药理作用：有层纹状结构及非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有固定、抑制作用，对消化道粘膜有覆盖能力，保护粘膜免受致病因子攻击，并通过与粘液蛋白相互结合，